Меню Рубрики

Хронический послеоперационный остеомиелит грудины свищевая форма

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Нередко как осложнение после травмы встречается остеомиелит кости — это заболевание характеризуется воспалением костного мозга, которое распространяется на вещество кости и надкостницу. Характеризуется зачастую хроническим течением с периодами обострения. Заболевание имеет свои симптомы и причины появления, при нем потребуется длительное специфическое лечение. Постараемся разобраться, что из себя представляет остеомиелит более подробно.

Начать можно с того, что нужно расставить все «по полочкам», в этом поможет классификация остеомиелита. По причине возникновения классификация остеомиелита предлагает разделить поражение на:

специфическое, которое вызывается определенными микроорганизмами;

неспецифическое поражение не дает представление о возбудителе, который часто не один.

В зависимости от пути проникновения, остеомиелит может быть:

эндогенным или гематогенным, когда возбудитель проникает в кость с током крови;

экзогенным, при условии проникновения микробов извне.

И если первый вид имеет определенный очаг, из которого все и попадает в кость, вызывая острый процесс. То второй развивается в результате ранения, проникновения возбудителя из окружающих тканей или органов в результате операции. Вначале всегда возникают симптомы острого периода, а потом болезнь переходит в хроническое течение.

Во всех случаях «виновниками» считаются микроорганизмы, наиболее часто симптомы болезни вызывают стрептококки, стафилококки. Причиной острого гематогенного остеомиелита в подавляющем большинстве считается золотистый стафилококк. В последнее время стали появляться случаи, когда возбудителем выступают анаэробные микроорганизмы и даже грибки.

На протяжении длительного времени микрофлора может изменяться. Причиной тому служит попадание новых микроорганизмов через свищевой ход, который, как правило, имеет хронический остеомиелит. Уточнить правильный диагноз, а потом назначить лечение помогает анализ на флору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

История медицинской науки и наблюдения врачей показали, что каждая форма имеет свои клинические проявления. Постараемся разобраться в тонкости каждой из них.

Развитию острого гематогенного остеомиелита подвержены дети, у 30% признаки болезни могут быть еще до года. У взрослого человека эта форма встречается как результат перенесенного в детстве заболевания. Поражает процесс очень часто длинные трубчатые кости руки или ноги, гораздо реже болезнь локализована в мелких или плоских костях. Симптомы во многом зависят от активности микроорганизмов, возраста человека, расположения и распространенности процесса. Значительную роль играет состояние иммунной системы.

Есть несколько вариантов, которыми может проявляться острый гематогенный остеомиелит. Это септико-пиемическая, местная и токсическая формы, и каждая имеет свои симптомы болезни и лечение.

При первой форме (септико-пиемической) признаки начинаются остро, резко повышается температура, до 40 градусов. Общее состояние тяжелое, наравне с интоксикацией беспокоит тошнота и рвота, озноб, болит голова, иногда отмечается потеря сознания и бред. За счет распада эритроцитов могут возникать признаки гемолитической желтухи.

Местные проявления болезни также значительно выражены, помимо острой боли, наблюдается вынужденное положение, настолько сильна боль в области ноги или руки. Самостоятельно человек пошевелиться не может, а при помощи посторонних это возможно, но боль при этом очень интенсивная. Над местом поражения кожа ярко-красная, напряжена, можно нередко увидеть рисунок сосудов, наравне с общей, повышается и местная температура. История заболевания протекает с присоединением артрита, вначале серозного, который перетекает в гнойный.

Местная форма характеризуется воспалительным процессом мягких тканей и самой кости. В общем, человек может чувствовать себя удовлетворительно, но состояние бывает и средней тяжести.

Разновидность гематогенного остеомиелита – токсическую форму встретить можно очень редко. Развитие болезни происходит очень быстро и проявляется все картиной тяжелого инфекционного поражения в виде сепсиса. На протяжении первого дня симптомы проявляются тяжелой интоксикацией, до высоких цифр поднимается температура. Появляются симптомы раздражения мозговых оболочек, человек теряет сознание, возможны судороги, которые сменяются полным обездвиживанием. Резко до минимума падает давление, есть риск развития острой сердечно-сосудистой недостаточности. Местные проявления возникают позже, это и замедляет процесс диагностики и то, что часто вовремя не выполнен рентген.

Местные симптомы в случае близости болезни к суставу (что имеет место у детей в возрасте от 2 до 3 лет) могут распространяться на сустав и рядом расположенные ткани. В полости сустава скапливается серозная жидкость, а потом и гной. Ребенок старается не совершать движений, пытаясь придать для ноги максимально безболезненное положение. Над зоной поражения наблюдается отек, рядом расположенный сустав деформирован, местная температура повышена. А вот кожа может покраснеть через некоторое время после начала заболевания и история знает таких примеров немало. При ощупывании или движениях больной конечностью возникает резкая боль.

Проявления и симптомы этой формы болезни зависят от площади поражения кости и рядом расположенных тканей. При ранении рана в любом случае будет загрязнена микроорганизмами, которые пуля проносит глубоко в ткани. Как показала история, во время войны эта форма остеомиелита развивается после неадекватно сделанной первичной хирургической обработки огнестрельного ранения.

Очень часто эта форма переходит в хронический остеомиелит, у острого немного иные симптомы. Рана вначале должна нагноиться, потом гной, а вместе с ним и микробы переходят на кость. Повышается температура до высоких цифр, развиваются симптомы интоксикации. Конечность и область раны отекают, обильно выделяется гной.

Эта форма так же, как и предыдущая, нередко переходит в хронический остеомиелит. Нередко такое состояние встречается при открытом переломе ноги или руки. Через рану в кость проникают микроорганизмы и там начинают расти и размножаться, особенно если перелом оскольчатый. Общая симптоматика характеризуется повышением температуры и симптомами интоксикации. Местно из раны выделяется гной, ткани отекают, кожа краснеет, боль в месте повреждения часто распирающего характера.

При нарушении правил стерильности во время оперативного лечения также может возникнуть острый, а потом и хронический остеомиелит. Очень часто при недостаточной обработке операционного поля или после открытых травм развивается остеомиелит пяточной кости.

Этот остеомиелит возникает при условии перехода инфекции с рядом расположенных тканей на кость. Гнойный процесс может на протяжении длительного времени существовать рядом с костью и в конечном итоге перейти на костную ткань. Встретить эту форму можно при гнойном процессе в области пальцев кисти или при обширных гнойных ранах на голове. Симптомы патологии характеризуются свищами, болью в месте гнойника и отеком.

Заболевание характеризуется двумя периодами, которые сменяют друг друга – обострения и ремиссии — и имеют свои характерные признаки. Теперь вместо острого, боль носит ноющий характер, а в кости постоянно присутствует очаг хронической инфекции. Интоксикации и температуры нет, над местом поражения формируются свищи, они могут быть одиночными или множественными. Канал может открываться на значительном удалении от очага.

Кожа над местом поражения гиперемирована, уплотнена, часто отечна. Последствия остеомиелита с хроническим течением – искривление конечности, а в случае близости сустава — и нарушение его подвижности.

Во время ремиссии боль в области ноги или руки не беспокоит, состояние заметно улучшается. Температура не повышается, но может быть скудное отделяемое из отверстия свища, а иногда они могут вовсе закрываться. Длительность может быть годами, все зависит от возбудителя, иммунитета, места расположения и возраста. Во время рецидива проявления такие же, как и при остром остеомиелите.

Чтобы правильно выставить диагноз, нужен осмотр врача и тщательный расспрос о начале и протекании заболевания. Рентген при остром гематогенном остеомиелите целесообразно делать только после двух недель от начала болезни. Рентген помогает врачу определить диагноз на основании признаков. Дополнительно поможет установить истину томограмма.

Показана также пункция кости и последующий анализ содержимого, а также его чувствительность к антибиотикам. Дополнительно применяется исследование внутрикостного давления в полости кости.

Чтобы подтвердить хронический вариант течения заболевания, также потребуется рентген, на нем будет характерная клиническая картина остеомиелита. Помимо того, что делается рентген, показана и компьютерная томограмма. Также производится рентген с контрастом, который вводится в канал, это позволяет установить его ход и сообщение с костью.

После огнестрельного ранения или получения травмы рентген покажет изменения только спустя три недели. Снимки обязательно выполняются в двух проекциях, так можно проследить изменения в пространственном соотношении. Однако рентген является не единственным методом, дополнительно нужно посмотреть на рану или конечность, это позволит в большинстве случаев установить истину.

Заболевание может часто быть похоже на другие, в связи с чем назначается неправильное лечение. Конечно, рентген в большинстве случаев расставит все на свои места, но не всегда. Наиболее часто исключить надо артрит, ревматизм, флегмону или специфическое поражение кости.

При ревматизме поможет рентген, снимок покажет, что нет характерных изменений, да и боль беспокоит в суставе изначально. При остеомиелите определить точное место нельзя, артрит присоединяется на более поздних сроках. Поражаются большие суставы, а выпот гнойным не бывает никогда.

Флегмона может отдаленно напоминать воспаление кости, однако, при ней нет свища, который имеет посттравматический остеомиелит. Также, перед тем как развился посттравматический остеомиелит, у человека была обширная травма или открытый перелом.

Туберкулез костей очень часто напоминает посттравматический остеомиелит, на снимке они очень похожи. Туберкулез кости начинается медленно, температура повышается несильно. Свищ, который имеет и посттравматический остеомиелит, покрывается вялой грануляционной тканью, а из него вытекает жидкий гной и масса, напоминающая творог. Окончательную точку в вопросе ставит биопсия и производство специфических реакций.

Справиться с остеомиелитом не так просто, как может показаться на первый взгляд. Вылечить эту болезнь помогают антибактериальные средства, которые подбираются с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. Дополнительно могут использоваться народные средства, но перед тем, как лечить ими остеомиелит, нужно посоветоваться с врачом. В любом случае народные средства являются только дополнением и вылечить только ими остеомиелит невозможно.

При остром гематогенном остеомиелите показано лечение в условиях хирургического отделения. Назначаются антибактериальные средства и препараты, повышающие уровень иммунитета. В отделении необходимо постоянно воздействовать на очаг, что достигается путем создания оттока из кости, на рану накладываются антисептические средства местного действия.

При распространении процесса на сустав производится его пункция, эвакуируется гной. Сустав отмывается, и в его полость вводятся антибактериальные средства. Также лечение предусматривает наложение гипса для детей старшего возраста. Малышам делаются пластырные или марлевые повязки по Шеде с целью иммобилизации. Дополнительно можно использовать народные средства, но только после консультации врача.

В случае перехода процесса в хроническую стадию, помочь на некоторое время может оперативное лечение. Радикально лечить хронический рецидивирующий остеомиелит можно, но для этого придется лишиться конечности. Во время операции вскрывается костный канал, удаляется гной и некротизированные участки кости. Далее рана лечится открыто, применяются антисептические и антибактериальные средства местного действия, физиопроцедуры. Применять народные средства на этом этапе противопоказано, поскольку они могут вызвать инфицирование новой флорой.

После заживления раны лечить дефект кости можно, заместив его трансплантатом.

Участок кости берется как у самого человека, так и у донора, который максимально подходит, бывает, что используется предварительно подготовленная трупная кость. При хроническом течении болезни также применяется операция с удалением участков некроза и гноя.

Дополнительно лечение предусматривает использование физиотерапии и ЛФК. Эти средства позволят усилить кровоток в тканях и скорее вылечить рану. Эффект доказала УВЧ-терапия, на курс потребуется от 10 до 15 процедур. Лечить ими можно, начиная с 4 или 5 дня после производства операции. Положительно влияет электрофорез, который делают с добавлением лекарств на основе солей цинка, йодистого калия и кальция.

После ухода болевого синдрома лечение дополняется ЛФК. Она позволит укрепить мышцы, ускорить регенерацию, восстановить нормальный объем движений.

Если адекватно и своевременно лечить и диагностировать острый гематогенный остеомиелит, то прогноз более, чем благоприятный. В случае хронизации течения болезни, справиться с ней будет сложнее, лечить ее сложно, если процесс застарелый и запущен.

Состоит в том, чтобы своевременно лечить повреждения тканей, не доводя до гнойного воспаления. Также имеет значение профилактика образования очагов хронической инфекции в организме, своевременная санация зубов. При травме или повреждении, где есть контакт кости с внешней средой, профилактика состоит в полноценной хирургической обработке раны. Также не стоит сначала применять народные средства, а лучше показаться врачу, в таком случае удается во многом избежать хронизации процесса.

Постоянная забота о здоровье, своем и своих детей, позволит избежать самого заболевания и последствий, которые с ним связаны. Лучше четко придерживаться всех рекомендаций врача, при любом изменении пройти обследование, чем потом стараться побороть всеми силами и средствами болезнь.

Периостит челюсти — воспалительный процесс в надкостнице, имеющий инфекционное происхождение. Сопровождается образованием абсцесса, обширным отеком мягких тканей, выраженными болевыми ощущениями. Ухудшается и общее состояние пациента: повышается температура, нарушается сон, развивается лихорадочный синдром. Предварительный диагноз ставится при первичном осмотре, подтверждается с помощью рентгенографии. Лечение подразумевает хирургическое вмешательство по вскрытию абсцесса, удалению пораженного зуба и дренированию лунки. Дополнительно назначаются антибиотики и физиотерапевтические процедуры.

Читайте также:  Воспаление мягких тканей при остеомиелите

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Существуют следующие формы периостита:

  • одонтогенный;
  • гематогенный;
  • травматический;
  • лимфогенный.

В первом случае источником инфекции является кариозный зуб, во втором бактерии проникают по крови из имеющихся в организме воспалительных очагов. Возникновению травматической формы заболевания способствуют повреждения надкостницы. По характеру течения различают хронический и острый гнойный периостит. Первый может быть обычным или оссифицирующим.

Острая серозная форма воспаления характеризуется поражением надкостницы с накоплением серозного содержимого. При гнойном периостите в образующейся полости собирается гной, патологический процесс сопровождается формированием каналов, через которые жидкость вытекает наружу.

При вялотекущем периостите воспалительный процесс развивается медленно, на челюстных костях нарастает новая ткань.

Если при простом типе патологии процесс окостенения является обратимым, то при оссифицирующем быстро нарастает гиперостоз.

По распространенности периостит может быть локализованным или диффузным. Первый развивается в области 1–3 зубов, второй охватывает всю челюсть.

Основной причиной возникновения челюстного периостита считаются патологии зубов. В большинстве случаев воспалительный процесс возникает на фоне хронического периодонтита, на втором месте находится альвеолит и на третьем — киста челюсти. В таких случаях гнойное содержимое из тканей зуба проникает в надкостницу.

Гематогенные и лимфогенные формы периостита развиваются при неправильном лечении ангины, гриппа или кори. Этот путь распространения бактерий характерен для детского организма. Травматическое воспаление возникает после удаления зуба, операции, травмы челюсти или заражения мягких тканей лица.

Хронический периостит обостряется на фоне перегрева или переохлаждения, психоэмоциональных перегрузок, инфекционных заболеваний. Анализ гнойного содержимого при периостите отражает наличие смешанных форм бактериальной флоры. В роли возбудителей инфекции выступают:

  • стафилококки;
  • кишечная палочка;
  • стрептококки.

Симптомы периостита нижней и верхней челюсти во многом зависят от его типа и распространенности.

При серозном типе на первое место выходят локальные проявления:

  • припухлость мягких тканей;
  • покраснение слизистых оболочек десны;
  • увеличение близлежащих лимфатических узлов.

Практически всегда обнаруживается пораженный кариесом или периодонтитом зуб, а воспаление надкостницы имеет реактивный характер.

Гнойный острый одонтогенный периостит может считаться отдельным заболеванием, а может являться одним из признаков остеомиелита. При данной форме воспалительного процесса появляются признаки интоксикации организма:

  • общая слабость;
  • головные боли;
  • бессонница;
  • снижение аппетита.
  1. Сильную боль, отдающую в уши, глаза или виски.
  2. Неприятные ощущения усиливаются при открытии рта и жевании.
  3. Отмечается патологическая подвижность одного или нескольких зубов.
  4. При обследовании выявляется отечность тканей, изменение формы лица.
  5. При гнойном периостите припухлость имеет определенное расположение. При поражении верхних зубов отекает область носа, клыков и премоляров — щеки и глазницы, моляров — височная область. Периостит нижней челюсти вызывает припухлость подбородка.

Некоторые изменения претерпевают и слизистые оболочки полости рта: наблюдается покраснение и наличие уплотнения валикообразной формы — надкостничного абсцесса, который можно увидеть на фото. По мере развития воспалительного процесса гнойное содержимое распространяется под слизистые оболочки десны, формируя кисту. Оттуда через свищевой канал содержимое вытекает в полость рта. Опорожнение кистозной полости приносит некоторое улучшение.

При рецидивирующем периостите боли в области пораженных зубов возникают периодически. Появляется незначительная отечность, изменяется форма лица, воспаляются регионарные лимфоузлы. Слизистые оболочки полости рта приобретают синюшный оттенок.

При осмотре пациента обнаруживаются внешние признаки периостита:

  • уплотнения;
  • покраснение слизистых оболочек;
  • подвижность зубов.

При одонтогенных инфекциях выявляется полуразрушенный зуб, ставший источником воспаления. Корневые каналы содержат продукты распада тканей. Боль усиливается при постукивании по зубу. Острый периостит не дает выраженных рентгенологических признаков, однако может быть выявлен периодонтит, киста или неправильно растущие корни.

При хронической форме заболевания на снимке отчетливо проявляются вновь образующиеся костные ткани.

При серозном периостите необходимо устранение очагов инфекции:

  • лечение периодонтита или пульпита;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • обработка полости рта.

Медикаментозной терапии бывает достаточно для исчезновения отечности. При острой гнойной форме заболевания необходима операция — вскрытие надкостничного абсцесса. Хирургическое лечение периостита челюсти проводится под местным обезболиванием. Для оттока гноя оставшуюся полость дренируют резиновым или тканевым выпускником.

В восстановительный период показана специальная диета, ополаскивание полости рта, прием антибактериальных препаратов.

Решение о необходимости удаления пораженного зуба принимается с учетом его типа и состояния. Извлечению подлежат молочные и разрушенные постоянные. Зубы, не утратившие своих функций, лечат. Признаки воспаления устраняют с помощью:

  • ультрафиолетового облучения;
  • электрофореза;
  • лазеротерапии.

Восстановительный период длится 5–7 дней. При хроническом периостите удаляют разрушенные зубы, назначают противовоспалительные и антибактериальные средства.

Обращаться к врачу следует при появлении первых же признаков периостита.

В противном случае могут развиться опасные для жизни осложнения: флегмона, заражение крови, остеомиелит. Кроме того, надкостница при неправильном лечении может воспалиться вновь. Наиболее благоприятный прогноз имеет серозная форма заболевания, гнойная требует экстренного хирургического вмешательства. Предупреждение периостита подразумевает своевременное лечение кариеса и удаление разрушенных зубов, регулярное очищение полости, устранение очагов инфекции в организме.

источник

Остеомиелит – патология, возникающая по причине проникновения инфекции в костную ткань и костный мозг. Остеомиелит грудины — редкое заболевание, имеющее тяжелое течение, может привести к летальному исходу. Заболевание ребер встречается также редко – оно составляет 0,9 % от всех случаев заболевания остеомиелитом. Различают гематогенный и травматический недуг. При диагностировании остеомиелита грудины и ребер используют зондирование, лучевой метод, фистулографию. Лечение подразумевает хирургическое вмешательство и дренирование гнойного воспаления.

Остеомиелит грудины и ребер носит острый или хронический характер. По причинам развития патологии различают:

  • гематогенный – чаще происходит в результате инфицирования золотистым стафилококком;
  • травматический – возникает из-за повреждения костной ткани грудины и ребер (огнестрельное ранение, операция и др.).

Острый гематогенный остеомиелит чаще наблюдается у детей (у трети из общего количества в возрасте до года). Болезнь затрагивает длинные трубчатые кости, изредка плоские.

По характеру течения острый гематогенный остеомиелит подразделяют на формы:

  • септико-пиемическую – сопровождается гипертермией до 40°C, интоксикацией с диспепсическими явлениями, потерей сознания;
  • местную – симптоматика обусловлена воспалениями в костной ткани, состояние среднее;
  • токсическую – редкая форма патологии, развивается очень быстро, клиническая картина тяжелой интоксикации (высокая температура, низкое артериальное давление, судороги, потеря сознания, может развиться сердечно-сосудистая недостаточность).

Хроническая форма заболевания обусловлена степенью поражения и длительностью заболевания. Периоды рецидива сменяются ремиссией, во время которой болевой синдром незначительный, результаты анализа крови нормализуются, температура тела нормальная. В зоне воспаления образуются свищи (один или несколько) с гнойным экссудатом. Полезная статья по теме — остеомиелит у детей.

Остеомиелит грудины развивается редко, но имеет тяжелое течение, с высоким количеством смертности и числом осложнений.

Возникновение гематогенной формы заболевания провоцируют:

  • золотистый стафилококк;
  • закрытые травмы грудины;
  • сепсис;
  • бактериемия.

Особо тяжелая форма патологии развивается после огнестрельного ранения. Реабилитационный процесс после ранения может протекать благоприятно, но неожиданно может появиться гипертермия. Возникает болевой синдром, усиливающийся при дыхании, в зоне гнойного процесса. Мягкая ткань в области грудины в зоне воспаления отекает, пальпация сопровождается болезненным синдромом. Очаг воспаления распространяется по ребрам.

Воспалительный процесс осложняется эндоартритом, тромбофлебитом. В итоге развиваются некротические очаги, которые распространяются по кости. Гнойный процесс в ребрах может перейти на грудину.

При поражениях кости и близлежащих мягких тканей образовывается новый однородный, гомогенный слой, прилегающий к надкостнице (периостальная реакция). Ярко выраженная периостальная реакция (спереди и сзади кости) наблюдается при огнестрельной патологии.

Остеомиелит ребер – патология, затрагивающая края кортикального слоя. В результате развиваются маленькие секвестры. Гнойный экссудат распространяется вглубь кости через губчатое вещество.

Нередко при остеомиелите ребра воспаление переходит на париетальную плевру. Развиваются параплевральные абсцессы с гнойным экссудатом и секвестрами, которые задерживают естественный регенерационный процесс костной ткани. В запущенном состоянии острая стадия патологии переходит в хроническую. Близлежащие мышцы покрываются рубцами из соединительной ткани.

Для уточнения диагноза проводятся:

  • лучевая диагностика;
  • зондирование;
  • осторожная фистулография.

При воспалительных гнойных процессах в кости показано хирургическое лечение. Консервативная терапия не приносит положительного результата.

Во время оперативного вмешательства удаляют поврежденные участки ребра.

Диагностирование осложнено, когда воспалительный процесс протекает на задней стенке грудной клетки, и ходы свищей доходят до межреберных промежутков. В ходе хирургического вмешательства пораженные участки костной ткани удаляются специальными щипцами (Люэра). В некоторых случаях для окончательной резекции всех секвестров кость рассекают вдоль и поперек. После проводят дренирование гнойного воспаления с помощью трубок из силикона.

Строганов Василий Врач травматолог-ортопед с 8-ми летним стажем.

источник

Основной причиной хронического остеомиелита грудины и ребер является хирургическая операция с использованием трансстернального доступа. Из 193 больных хроническим остеомиелитом, наблюдаемых А.А. Вишневским (2001), у 188 воспалительный процесс связан с операционной, а у 5 — со случайной травмой грудины.

Крайне редко бывает посттравматический или гематогенный остеомиелит. При контактном остеомиелите, хондрите источником инфицирования служат флегмона грудной стенки, эмпиема плевры, медиастинит.

Каждого 3-го больного приходится оперировать два раза или более, а в отдаленные сроки рецидивы наблюдают в 5—12 % случаев. После ликвидации острого гнойного процесса 80 % больных остаются нетрудоспособными в течение 6 мес.

Довольно часто остеомиелит грудины сопровождается остеомиелитом ребер, реберным хондритом.

Для диагностики остеомиелита грудины играют роль клинические проявления болезни: боль, болезненность, припухлость, гиперемия мягких тканей в области грудины, гнойные свищи. При рентгенографии, фистулографии, КТ определяют очаги деструкции в грудине, ребрах, хрящах.

Лечение остеомиелита грудины такое же, как и остеомиелита плоских костей — резекция измененной кости в пределах здоровых тканей. Резекцию выполняют поднадкостнично, одновременно удаляют пораженные участки ребер, реберных сращений с иссечением гнойных свищей, рубцово измененных мягких тканей.

Резекция грудины может быть различной в зависимости от распространенности процесса (тело грудины, мечевидный отросток, рукоятка), при необходимости удаляют всю грудину. При распространенном поражении ребер, хрящей удалению подлежит значительный объем костного каркаса груди. Это в свою очередь требует пластического закрытия дефекта тканей.

В остром периоде операция сводится к вскрытию и дренированию поднадкостничных или параоссальных абсцессов или флегмон.

При остром посттравматическом раневом остеомиелите операция заключается в снятии швов, разведении краев и дренировании раны. Для вскрытия поднадкостничных абсцессов передней поверхности грудины разрез кожи производят над местом припухлости, долотом удаляют переднюю костную пластинку грудины. Рану оставляют открытой и лечат по общим принципам лечения гнойных ран.

Для вскрытия поднадкостничных абсцессов на внутренней поверхности грудины или в загрудинном клетчаточном пространстве кожный разрез проводят по передней поверхности грудины над местом проекции гнойника. Обнажают переднюю поверхность грудины. Надкостницу рассекают продольным разрезом и отслаивают распатором в стороны на участке, необходимом для трепанации кости.

Долотом трепанируют грудину на участке 1,5—2 см в зависимости от размеров гнойника, вскрывают наружную и (очень осторожно!) внутреннюю костную пластинку. Если имеется гнойник в загрудинном клетчаточном пространстве, то отверстие в грудине расширяют.

При хроническом остеомиелите операция заключается в удалении секвестров, некрэктомии, вскрытии и санации костных полостей, резекции грудины. В области рукоятки, тела грудины трепанируют переднюю костную пластинку, острой ложечкой выскабливают костную полость, извлекая мелкие секвестры, патологические грануляции, удаляют секвестрированную внутреннюю пластинку грудины. Костную полость тампонируют коллагеновой пломбой с антибиотиками. Через прокол кожи сбоку от края раны подводят тонкий ниппельный дренаж для введения антисептиков. Рану в большинстве случаев зашивают наглухо.

При хроническом остеомиелите мечевидного отростка его поднадкостнично резецируют.

Объем оперативного вмешательства у больных с распространенным поражением грудины предполагает резекцию грудины вплоть до полного удаления кости, так как некрэктомия, иссечение свищей часто приводят к рецидиву болезни. Экономная резекция возможна лишь при ограниченном поражении грудины, как бывает при развитии воспаления вокруг шовных лигатур и металлической проволоки для фиксации грудины после стернотомии.

Удовлетворительное состояние больных, четкое ограничение гнойного поражения тканей позволяют выполнить одномоментную резекцию грудины, реберных хрящей и ребер. Тяжесть состояния позволяет выполнить подобное вмешательство у 1/3 всех больных. В остальных случаях операцию проводят в два этапа.

Первый этап включает расширенную некрэктомию, иссечение свищей, удаление секвестров, а второй этап выполняют после улучшения состояния больных и стихания местных воспалительных изменений. При этом производят резекцию грудины, ребер, хрящей в пределах здоровых тканей. Реберные хрящи приходится резецировать почти всегда при тотальном или субтотальном удалении грудины.

Обширные резекции костного каркаса грудной стенки с иссечением рубцово измененных мягких тканей (кожа, мышцы фасции) требуют пластического закрытия дефекта стенки грудной клетки, герметизации плевральных полостей, укрытия сосудистых протезов, аортокоронарных шунтов. Для этого выполняют пластический этап операции с закрытием дефекта и частичным восстановлением каркасности путем мышечной пластики на сосудистой ножке, перемещения большого сальника, аутодермопластики.

Оментопластика при остеомиелите ребер и грудины показана при обширном дефекте костного каркаса передней стенки грудной клетки, после резекции ребер, хрящей, грудины. Подобные ситуации возникают при длительном лечении больных и безуспешных повторных операциях. Показанием для оментопластики П.П. Шипулин и соавт. (2002) считают также сочетание поражения костного каркаса груди с гнойным воспалением плевры, бронхиальными свищами. Используют мобилизованный сальник на питающей ножке при локализованном процессе справа с сохранением правых желудочно-сальниковых артерий, слева — левых желудочно-сальниковых артерий. Трансплантат помещают в подкожный туннель.

Читайте также:  Видно ли остеомиелит на снимке

Остаточную плевральную полость освобождают от гноя, некротизированных тканей, бронхиальные свищи ушивают. Образовавшуюся полость подвергают ультразвуковой кавитации с растворами антисептика или лазерной обработке расфокусированным углекислотным лазером.

Далее из подкожного тоннеля на стенку грудной клетки выводят трансплантат большого сальника, укладывают на образовавшийся дефект грудной стенки, фиксируют его к мягким тканям по краям отдельными швами.

В случаях сочетания остеомиелита и эмпиемы плевры в полости эмпиемы размещают большой сальник, фиксируя его отдельными швами к месту ушитой культи бронха.

В случаях обширного гнойного процесса грудной стенки в сочетании с эмпиемой плевры производят мобилизацию и перемещение всего сальника. Такой трансплантат позволяет как выполнить полость эмпиемы, так и закрыть дефект костного каркаса и мягких тканей стенки грудной клетки.

О хороших отдаленных результатах оментопластики сообщают А.А. Вишневский (1999), П.П. Шипулин с соавт. (2002).

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ МЕДИАСТИНИТОМ И ОСТЕОМИЕЛИТОМ ГРУДИНЫ И РЕБЕР (Краснодар-Москва 2014)

Определение
Стерномедиастинит – это инфекционное осложнение, возникающее после рассечения грудины, с вовлечением в инфекционный процесс костной ткани грудины, тканей средостения, с вовлечением/без в процесс поверхностных мягких тканей, с наличием/без стабильности грудины. (Инфекция в хирургии, №2,2009 Вишневский А.А. и соавторы; Complications of midlaine sternothomy Robiscek F., section 5, Pearson s thoracic & esofageal surgery, 2008).
Несостоятельность шва грудины после срединной стернотомии в сочетании с присоединившейся инфекцией расценивается как стерномедиастинит (СМ), поскольку составляющими раны являются органы и клетчатка средостения, а также грудная кость, ребра и мягкие ткани передней грудной стенки. В отдельных случаях, когда пациенты не получают должного объема хирургического лечения, болезнь принимает рецидивирующий и затяжной характер, принося немалые страдания (Софроний С.В.,1992).

Код МКБ 10
Формулируя диагноз у больного с осложнениями, развившимися после стернотомии, подлежащего лечению в хирургической клинике, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10, а также указывать осложнения, требующие хирургической коррекции (МКБ-10).
M86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит
M86.6 Другой хронический остеомиелит
J98.5 Болезни средостения, не классифицированные в других рубриках
J85.3 Абсцесс средостения

Классификация
Раневые осложнения после полной срединной стернотомии варьируют от стерильного расхождения краев раны до гнойного медиастинита.
Приведенная ниже классификация по El Oakley & John E. Wright (1996) основывается на сроках манифестации осложнения, наличии факторов риска и неэффективных попыток хирургического лечения (таблица 2).

Таблица 2. Классификация медиастинита 1 по El Oakley & John E. Wright, 1996

Тип Характеристика
I Возникает в первые 2 недели п/о периода при отсутствии факторов риска 2
II Возникает в период от 2 до 6 недель п/о периода при отсутствии факторов риска 2
IIIa Медиастинит I типа при наличии 1 или более факторов риска
IIIb Медиастинит II типа при наличии 1 или более факторов риска
IVa Медиастинит I, II или III типа после одной неэффективной попытки лечения 3
IVb Медиастинит I, II или III типа после более чем одной неэффективной попытки лечения
V Возникает позже 6 недель после операции

1 – инфекция грудной стенки, ассоциированная с остеомиелитом грудины с/без инфицирования ретростернального пространства.
2 – факторы риска, установленные в 3 или более крупных исследованиях. В настоящее время таковыми признаны: сахарный диабет, ожирение и прием иммуносупрессоров.
3 – неэффективная попытка лечения включает любое хирургическое вмешательство, направленное на лечение медиастинита.
Некоторые авторы подразделяют инфекционные осложнения со стороны стернотомной раны (SWI, sternal wound infection) на две группы: поверхностные SWI с поражением лишь кожи и подкожно-жировой клетчатки и глубокие SWI с развитием остеомиелита грудины в сочетании с инфицированием ретростернального пространства или без него (Omran A.S., Karimi A., Ahmadi S.H. et al., 2007).
В свою очередь, Вишневский А.А., Рудаков С.С. и Миланов Н.О. с соавторами (2005) полагают, что термин «послеоперационный стерномедиастинит» является собирательным, так как инфицирование грудины почти всегда сопровождается поражением ребер, хрящей, мышц грудной стенки, ключиц, переднего средостения.

Выявление клинических симптомов, характерных для раннего расхождения шва грудины, при осмотре врача как в стационаре, так и при обращении в первичную сеть к специалистам любого профиля, требует дальнейшего целенаправленного осмотра хирурга-специалиста и выполнения назначенного им дообследования пациента для подтверждения или исключения несостоятельности грудины (уровень доказательности А).
1. Данные анамнеза. Выяснение анамнестических данных и изучение предыдущих медицинских документов является началом диагностического процесса у данной категории больных
2. Подробный физикальный осмотр в перевязочной и взятие биоматериала для бактериологического посева. Пациент тщательно осматривается в перевязочной, производится забор отделяемого и биоптата из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, проводится оценка степени поражения, функциональные особенности грудино-реберного каркаса в условиях патологического процесса.
3. ЭКГ, Эхо-КГ, ФВД (по показаниям: проба с физической нагрузкой, суточное ЭКГ-мониторирование)
4. Компьютерная томография органов грудной клетки с реконструкцией грудины (при отсутствии возможности – обзорная рентгенография органов грудной клетки).
5. ОАК, БХК + СРБ, коагулограмма, прокальцитониновый тест (по показаниям).
6. Осмотр специалистов по показаниям (кардиолог, пульмонолог, невролог, нефролог и тд.).
7. Ультразвуковое исследование раны
8. Фистулография (при наличии свищей)

Неоспоримо значимым из методов диагностики является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки. Данное исследование легко переносится больными и является высокоинформативной методикой в диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний грудины и рёбер. Современный мульти- спиральный компьютерный томограф имеет высочайший уровень разрешения, способен воспроизводить картинку в формате 3D – объемное изображение, выполнять послойную реконструкцию тканей, органов и структур, а также производить компьютерную ангиографию сосудов, в том числе селективную.
Кроме того, ценность этого метода состоит в том, что при восстановлении картины заболевания пациента на мониторе, врач может произвести виртуальную операцию, просмотрев индивидуальные анатомические особенности пациента и патологических процессов протекающих у него. Совпадения виртуальной операции с обычной хирургической составляют 88% [Vogel H., Nagele B., Arnold P. J.].
Мы отмечаем необходимость проведения компьютерной томографии не только до операции, но и после неё, с целью контроля состояния костных структур раны, оценки радикальности выполненной резекции, отсутствия гематом. Так как инфекционно-воспалительные заболевания склонны к рецидивированию, КТ обоснованно применять в отдаленные сроки.
С помощью ультразвукового метода исследования можно определить локализацию и форму патологического очага в грудной стенке, выявить наличие и расположение жидкостного компонента – гематом, абсцессов [50, 53,54].

Большое значение при определении тактики лечения имеет диагностика бактериальной флоры. Большинство пациентов с данной патологией, при исследовании микробиологиского субстрата в ране имеют госпитальную флору, резистентную ко многим антибактериальным препаратам.
В качестве микробного агента наиболее часто выступают золотистый и эпидермальный стафилококки, синегнойная и кишечная палочки [23,30,31,50,140]. Зачастую, в ране не один, а ассоциация штаммов. Среди грибковой флоры при остеомиелите чаще всего встречаются грибы рода Candida [106,119]. Грибы рода Aspergilus fumigatus дают высокий риск развития сепсиса. Инфекция, развившаяся на фоне анаэробной флоры, имеет особенно тяжелое течение и сопровождается выраженными признаками интоксикации [50,66, 101,135].

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Лечение больного со стерномедиастинитом должно быть комплексным и мультдисциплинарным.

Хирургическое лечение
Первичная (вторичная) хирургическая обработка гнойной раны.

Основной метод лечения воспалительных заболеваний грудной стенки – хирургический, этапный [13,21,25,33,43,50,68].
На первом этапе производится хирургическая обработка раны с ревизией и удалением наложенных ранее швов и резекцией некротических участков как костных структур, так и мягких тканей. Во время операции из вскрытых очагов некроза, гнойных затеков производится забор материала на исследование микрофлоры и чувствительность к антибактериальным препаратам.

Одной из главных особенностей операции является хирургическая обработка раны с удалением инфицированных тканей блоком, в пределах здоровых, так как высокая инфицированность раны не позволяет произвести более экономную резекцию. Все попытки местной обработки раны, и сохранение даже небольших костных фрагментов деструкции приводит к развитию рецидива.

  • При хондрите — полностью удалять хрящ и ткани рёберно-грудинного сустава вместе с фрагментом костной части ребра.
  • При поражении медиальной трети реберного хряща — резецировать 2-3 см костной части;
  • При поражении латеральной трети хряща — резецировать не менее 5 см костной части.
  • При остеомиелите ребра — ребро резецировать в пределах не менее 2-3 см от границы воспаленной надкостницы.

Хирургическое лечение может совпадать с одной из трех фаз течения раневого процесса.
Второй этап хирургического лечения стерномедиастинита возможно осуществлять методом вакуумной аспирационной терапии либо традиционными перевязками с применением мазей. При наличии технических возможностей, обученного персонала предпочтение необходимо отдавать методу вакуумной аспирационной терапии.
Алгоритм лечения методом вакуумной терапии на примере группы из 117 пациентов представлен в таблице 3.

Таблица 3

Особенностями метода вакуумной терапии при медиастините являются:

  • Мобилизация ретростернального пространства (переднего средостения) латерально на 3-4 см от краев резецированных костных фрагментов;
  • Применение неадгезивных перевязочных сетчатых материалов (Atrauman Ag, урготюль, силкофикс) на дно раны (миокард, магистральные сосуды, шунты);
  • Обязательное укладывание губки в переднее средостение на ширину мобилизованного пространства с целью исключения контакта костных фрагментов со структурами сердца;
  • Дренаж, установленный через контрапертуру, не должен контактировать с периметром раны;

Местное лечение традиционными лекарственными средствами (мази, порошки, растворы()
I Фаза раневого процесса — фаза воспаления

  • 5% диоксидиновая мазь;
  • мазь на полиэтиленгликолевой основе: Стрептолавен, Стелланин_ПЭГ, Офломелид;
  • порошкообразный препарат Банеоцин;

Широкий спектр антимикробной активности, достаточно высокая и длительная осмотическая активность, хорошая переносимость этих препаратов, даже больными с отягощенным аллергологическим анамнезом, позволяет значительно сократить сроки «очищения раны», создавая в ней длительную бактерицидную концентрацию препарата.

При замедленном течении репаративного процесса и отсутствии грамотрицательных микроорганизмов в ране применяются мази на основе метилурацила. Мазь, сочетающая в себе метилурацил и фузидин натрия (Фузимет), за счет введенного в эту мазь фузидина подавляет рост грамположительных бактерий, в первую очередь — стафилококков и стрептококков, в том числе устойчивых к оксациллину/метициллину и пенициллину, а также некоторых анаэробов (клостридии, включая C.difficile, пептококки, пептострептококки).

«Стартовая» антибиотикотерапия (до получения результатов посевов, с учетом наиболее частых возбудителей) – эртапенем 1 г 1 раз в сутки или пиперациллин/тазобактам 4,5 г 4 раза в сутки; при высокой вероятности MRSA (10-15%) – к лечению добавляется ванкомицин, или линезолид, или телаванцин. При высокой вероятности ESBL-продуцентов используются карбапенемы или тигециклин. («Справочник по антимикробной терапии» Козлов Р.С., Дехнич А.В., 2013). Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии должна проводиться согласно результатам посевов и чувствительности к антибиотикам.
Проводимое местное лечение претерпевает изменения согласно результатам микробиологического исследования раневого отделяемого, получаемого во время каждой перевязки при использовании вакуумной терапии или 1 раз в 3 дня при использовании мазевого метода.
На третьем этапе лечения выполняются операции с целью ликвидации дефекта передней грудной стенки (пластический этап).

Критерии возможности перехода к третьему этапу:

  • «чистая рана» — полное отсутствие микробных тел в ране или их минимальное количество (1,00 Е + 0,1 КОЕ/мл);
  • II фаза раневого процесса (регенерация и пролиферация);
  • Отсутствие синдрома системной воспалительной реакции (клинически и лабораторно);
  • Клинически и лабораторно подтвержденное удовлетворительное состояние пациента

Интраоперационно, из раны производится взятие материала для изучения микробную флору с целью контроля проведенного лечения и последующей коррекции антибактериальной терапии.

Варианты реконструктивных операций:
1. Реостеосинтез грудины с применением рутинного шва грудины стальной лигатурой или с применением современных имплантов и фиксирующих систем: Z|ipFix, монофиламентной нити, имплантов из металла с памятью формы и др.
2. Пластика мышечным лоскутом. Возможно использовать: большую и малую грудные мышцы, прямую мышцу живота, широчайшую мышцу спины.
3. Пластика прядью большого сальника. При избыточном объеме сальника возможно выполнение частичной резекции пряди для создания трансплантата необходимой величины.

Способ проведения трансплантата на грудную стенку к области реципиентного участка зависит, главным образом, от конфигурации стернальной раны и сообщения с лапаротомной раной. Перемещение пряди производится по раневому каналу, соединяющему раны грудной и брюшной стенок и через подкожный «тоннель» или через диафрагмотомию.
При питающей ножке небольшого диаметра и близком расположении переднего края диафрагмы к стернальной ране возможно проведение сальника через крестообразную диафрагмотомию. При этом трансплантат проводят в одной из «слабых» зон диафрагмы – ретростернальном пространстве. Способ наиболее предпочтителен в отношении профилактики формирования в отдаленных сроках послеоперационной диафрагмальной грыжи в области проведения питающей ножки.
Перемещенный БС целесообразно фиксировать по контуру раны отдельными узловыми швами, укрывая края резецированных грудины и ребер. Операцию необходимо завершить дренированием брюшной полости, пространств над и под перемещенным лоскутом.
По окончании транспозиции пряди сальника в реципиентную область на передней грудной стенке, рана ушивается узловыми широкозахватными неишемизирующими швами.
Большой сальник, обладая высоким иммунологическим и пластическим эффектом, совмещая эти две функции, остается универсальным пластическим материалом в торакальной и пластической хирургии (уровень доказательности С).
Наблюдение и лечение пациента предпочтительнее проводить в условиях реанимационного отделения с целью максимально эффективного мониторинга, диагностики, коррекции лечения и протезирования витальных функций.

Читайте также:  Восстановление кости челюсти после остеомиелита

Ранние послеоперационные осложнения
Несостоятельность шва мягких тканей передней грудной стенки, кровотечение, подтвержденное поступлением крови по ретро- и антестернальным дренажам.

Поздние послеоперационные осложнения
Рецидив гнойного процесса в ране, болевой синдром, дискомфорт в проекции передней грудной стенки, послеоперационные вентральные и диафрагмальные грыжи.

Что нельзя делать
1. При установлении диагноза послеоперационный медиастинит – нельзя откладывать хирургическое лечение и надеяться на консервативную терапию;
2. Нельзя оперировать пациента с некомпенсированной коагулопатией;
3. Нельзя выполнять хирургическую обработку раны без адекватного анестезиологического пособия;
4. Нельзя оставлять нефиксированные отломки грудины и ребер в ране;
5. Нельзя частично «сводить» грудину, средостение должно быть открыто полностью;
6. Нельзя игнорировать мобилизацию внутренней части грудины от переднего средостения;
7. Нельзя укладывать губку на сердце без предварительного отграничения неадгезивным сетчатым перевязочным материалом (см. выше);
8. Нельзя выполнять реконструктивную операцию без достижения всех необходимых для этого критериев;

Дальнейшее ведение, обучение и реабилитация пациента
Пациенты, перенесшие реостеосинтез грудины либо резекционно-пластические операции на грудине, обязаны соблюдать строгие ограничения физической нагрузки в течение 6 месяцев:
1. ограничить движение в поясе верхних конечностей (не поднимать руки выше плечевого пояса);
2. исключить несимметричные физические нагрузки на верхний плечевой пояс;
3. ношение эластического бандажа на грудную клетку;

Медикаментозная терапия заключается в лечении сопутствующих заболеваний, согласно рекомендациям соответствующих специалистов.

Прогноз
Летальность у пациентов со стерномедиастинитом варьирует от 14 до 47% (Franco S. et аl., 2009)
При условии раннего выявления, своевременной хирургической помощи и комплексного подхода в лечении, прогноз для жизни пациента благоприятный.
Пациенты, перенесшие обширные резекционные костные операции, инвалидизируются до уровня II группы инвалидности.
В 4-7% случаев у пациентов могут развиваться хронические свищевые формы остеомиелита ребер и грудины, в последующем требующие соответствующего этапного хирургического лечения.

Оценка факторов риска – залог минимизации осложнений
Развитие осложнений после срединного трансстернального доступа многие авторы описывают у пациентов, входящих на предоперационном этапе в так называемую «группу риска» [12,18,19,84,119,131]. Факторы риска возможного развития осложнений после срединной стернотомии делятся на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные (таб.1).

Предоперационными «факторами риска» являются хронические нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), обострения хронических заболеваний легких (ХОБЛ, астма), нарушения работы выделительной системы (хроническая почечная недостаточность), снижение иммунологической реактивности организма, длительный прием лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови, прием стероидных гормонов, препаратов комплексного лечения гипертонической болезни [12,55, 66,119]

Интраоперационными «факторами риска» являются значительная кровопотеря [79,118,128,129], продолжительность операции, время искусственного кровообращения (ИК) [12,71,84], компрессия (ишемия) в зоне операционной раны. Выделяют риск развития воспалительного процесса при наличии гематом [71,83,102,120,128], по существу, являющихся инкубатором для бактерий. Кроме этого, среди причин осложнений, в литературе есть указания на использование медицинского воска, вызывающего образование гранулем в области шва грудины [2,15,31,34,133].

Послеоперационными «факторами риска» являются нестабильность грудины, ишемия сосудов грудины, прорезывание швов грудины, кровотечение, рестернотомии, продолжительная ИВЛ, непрямой массаж сердца, низкий сердечный выброс, респираторный дистресс-синдром, иммунодепрессия, неправильное ведение больного в послеоперационном периоде, декомпенсация хронических заболеваний [55,71,79,102,128,132].

Таблица 1. Факторы риска, приводящие к развитию стерномедиастинита

Предоперационные факторы риска Интраоперационные факторы риска Послеоперационные факторы риска
Хронические заболевания
(ИБС, ХОБЛ, ХПН, СД и др.)
Прием ГКС
Иммунодефицит
Деформация грудной клетки
Почечная недостаточность
Длительное использование диуретиков
Остеопороз
Курение, ХОБЛ
Рестернотомии
Индекс массы тела > 30
Метод пересечения грудины
Неправильная дистракция раны
Поперечный перелом грудины
Метод ушивания грудины
Шовный материал
Продолжительность операции
Длительное ИК (> 2 часов)
Массивная кровопотеря
Бимаммарное шунтирование
Несрединная стернотомия
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Симультанная операция
Техника хирурга
Анемия, требующая гемотрансфузии
(Hb

Предоперационная профилактика включает:
1. Санацию очагов хронической инфекции (осмотр ЛОР-врача, стоматолога, офтальмолога, уролога, гинеколога, общего хирурга)
2. Компенсацию сопутствующих соматических заболеваний (СД, ожирение, ХОБЛ, астма, хронический бронхит, системные заболевания и тд).
3. Соблюдение правил личной гигиены пациентом: комплекс гигиенических мероприятий (душ, смена постельного и нательного белья, гигиена полости носа и рта, бритье операционного поля в предоперационной)
4. Разъяснительную беседу с больным о поведении (режиме) в послеоперационном периоде.
5. АБТ профилактика в предоперационном периоде: кардиохирургические операции — цефазолин 2г в/в или амоксициллин/клавуланат 1,2г в/в, или цефуроксим 1,5 г в/в. При аллергической реакции на пенициллины — клиндамицин 0,9 г в/в (в стационарах с редко встречающимся MRSA) или ванкомицин 15 мг/кг в/в (в стационарах с часто встречающимся MRSA). Антибактериальный препарат вводится однократно, за 30-40 минут до разреза. («Справочник по антимикробной терапии» Козлов Р.С., Дехнич А.В., 2013)
6. Анестезиологические мероприятия: обработка поля перед установкой катетеров осуществляется трехкратно с применением хлоргексидина 2% на спиртовой основе; не использовать йод-содержащие растворы и их заменители. («Элиминация стернальной инфекции в кардиохирургии» П.Р. Фогт, Г.Г. Хубулава, 2012)

Интраоперационная профилактика включает:
1. АБТ профилактика – повторное введение дозы антимикробного препарата при длительности операции больше двух периодов полувыведения препарата, выбранного для профилактики.
2. Хирургические мероприятия:
• Обработка операционного поля хлоргексидином 3-х кратно
• Рассечение мягких тканей, включая надкостницу скальпелем
• Технически симметрично выполненная стернотомия
• Скелетирование внутренних грудных артерий
• Промывание раны и полости перикарда теплым стерильным физиологическим р-ром
• Раздельное дренирование перикарда и ретростернального пространства
• Исключение применения воска для гемостаза грудины
• Стабилизация грудины 6-8 восьмиобразными швами
• Ушивание фасциально-мышечного слоя отдельными швами. Подкожная жировая клетчатка не ушивается
• Ушивание кожи внутрикожным швом мононитью на режущей игле
3. OFF-pump хирургия (по возможности).
4. Анестезиологические мероприятия:
• Внутривенные линии находятся на большом расстоянии от пациента
• Введение препаратов осуществляется на большом расстоянии от центрального венозного катетера.
(«Элиминация стернальной инфекции в кардиохирургии» П.Р. Фогт, Г.Г. Хубулава, 2012)

Профилактика в послеоперационном периоде:
1. Ранняя активизация больных
2. Ношение торакального корсет на грудную клетку
3. Компенсация сопутствующей патологии.
4. Продолжающийся диагностический поиск соматической патологии у больных, оперированных ургентно.
5. Своевременность удаления дренажей, электродов, катетеров — удаление дренажей при условии, что количество отделяемого по ним не превышает 100 мл за сутки
6. Контроль водно-электролитного баланса.
7. Уход за раной (обработка, своевременная смена повязок, «снятие швов»).
8. Соблюдение пациентом лечебно-охранительного режима.
(«Элиминация стернальной инфекции в кардиохирургии» П.Р. Фогт, Г.Г. Хубулава, 2012)

  1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
    1. 1 Билалов И.В. Клинико-анатомическое обоснование срединной стернотомии и профилактика ее осложнений //Автореф. к.м.н., Казань 1996. 2 Вишневский А. А., Оганесян А. К., Головтеев В. В. и др. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины // Груд. хирургия. – 1989. — № 6. — С. 46-51. 1. 3(15) Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов О.Н. // Хирургия грудной стенки. – Москва: ВИДАР, 2005. –С. 301. 2. 4(18) Гетьман В. Г. Причины, хирургическое лечение и профилактика хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Груд. и сердечно-сосудистая хирургия. – 1991. — № 5. – С. 52-55. 3. 5(19) Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – Москва: Медицина.- 1991.- С. 415 4. 6(20) Грубник В. В., Шипулин П. П., Прохода С. А., Кравченко В. М. Хирургическое лечение гнойного хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Груд. и сердечно-сосудистая хирургия. – 1997. — № 4. – С. 39 -43. 5. 7(31) Кремлев Н.И. Клинико-анатомическая характеристика чрездвухплеврального доступа и органам переднего средостения и некоторые вопросы заживления операционной раны. Автореф. к.м.н., Новосибирск — 1963. 6. 8(34) Ладутько И.М., Лобко П.И., Савченко А.Н., Фимкович М.Е. Консолидация грудины и осложнения стернальных ран после продольной срединной стернотомии. Здравоохранение Беларуси, 1994, 6, С.6-10. 7. 9(41) Морозов И.А., Сек Н.Н., Панков Е.Я. Морфологическое обоснование участков и техники получения костного мозга из грудины.// Арх анатомии, гистологии и эмбриологии. 1973, 11, С.103-107. 8. 10(55) Сафроний С. В. Диагностика и лечение послеоперационного остеомиелита грудины : // Автореф. дис. д-ра мед. наук : — М., — 1990. – С. 52. 9. 11(71) Breyer R.N., Mills S.A., Cordel A.R. A prospective study of sternal wound complications// Ann. Thorac. Surg. — 1984. — Vol.37 — №5. — P.412-416. 10. 12(76) Dogan OF, Demircin M, Duman U, Ozsoy F, Acaroglu E. The use of suture anchor for sternal nonunion as a new approach (Demicin-Dogan technique) // Heart. Surg Forum. – 2005.- 8(5): E 64-9. 11. 13(79) Fabiani J.N., Beres J., Aubert P.W. Treatment des sternites et sterno-chondrites apres chirurgie cardiaque // Ann. Thorac. Cardio-vascul. — 1976. — Vol.15. — N.4. — P.297-304 12. 14(80) Franco Sergio, Ana M. Herrera, Mauricio Atehortúa, Luis Vélez, Juan Botero, Juan S. Jaramillo, Juan F. Vélez and Hugo Fernández. Use of steel bands in sternotomy closure: implications in high-risk cardiac surgical population// Interact CardioVasc Thorac Surg 2009;8:200-205. 13. 15(83) Graeber G.M., Cohen DJ, Patrick Dret al Rib fracture healing in experemental flail chest.// J. Trauma Vol. 25:903, 1985. 14. 16(84) He G.W., Acuff T. E., Ryan W.H. Rick factors for operative mortality and sternal wound infection in bilateral internal mammary artery grafting //J.Thorac. Cardiovasc. Surj. — 1994. – Vol. 107. — №1 — P.196-202. 15. 17(102) Majure J.A., Albin R.E., Arganese T.R. Reconstruction of the infected median sternotomy wound// Ann. Thorac. Surg.-1986. – Vol.42. — N.7 — P.777-778 16. 18(103) Martin R.D.The management of infected median sternotomy wounds .//Ann. Plast. Surg. -1989. — Vol.22. — N.3. — P.243-251 17. 19(116) Olbrecht VA, Barreiro CJ, Bonde PN, Willians JA, Baumgartner WA, Gott VL, Conte JV Clinical outcomes of noninfectious sternal dehiscence after median sternotomy. // Ann Thorac Surg.- 2006. – Sep; 82(3): 902-7. 18. 20(118) Ottino G., Rocca D., Costa P. Major sternal wound infection after open-heat Surgery: A Multivariate analisis of risk factors in 2579 consecutive operative procedures.// Ann. Thorac.Surg. — 1987. — Vol.44. – N.2. – P.173-179. 19. 21(120) Pairolero P.S., Arnold C.L. Management of recalcitrant median sternotomy wound // J. Cardiovasc. Surg. — 1984. — Vol. 88. — №3. — P.357-364. 20. 22(127) Sharma R, Puri D, Panigrahi BP, Virdi IS A modified parasternal wire technique for prevention and treatment of sternal dehiscence // Ann Thorac Surg.- 2004. – Jan; 77(1): 210-3. 21. 23(128) Serry C., Bleck P.C., Hunter J.A. Sternal wound complication: Management and results// J.Thorac. Cardiovasc. Surg.-1980. — Vol.80. — N6. — P.861-866 22. 24(129) Scullu E.N. Comparison between antibiotic irrigation and mobilization of pectoral muscle flaps in treatment of deep sternal infection .//J. Cardiovasc. Surg. — 1985. – Vol. 90. — №4. — P.523-531. 23. 25(131) Song DH, Lohman RF, Renucci JD, Jeevanandam V, Raman J. Primary sternal plating in high-risk patients mediastinitis // Eur.J. Cardiothorac Surg. – 2004.- Aug;26(2): 367-72/ 24. 26(132) Stoney W.S., Alford W. C., Frist K.A. Median sternotomy dechiscence.// Ann. Thorac. Surg. — 1978. – Vol.26. — N.5. — P.421-426 25. 27(133)Sudmann B, Bang G, Sudmann E Histologically verified bone wax (beeswax) granuloma after sternotomy 17 of 18 autopsy cases.// Patology. – 2006; Apr.38(2), 134-41.

Академик РАМН В.А. Кубышкин, член-корреспондент РАМН В.А. Порханов
Координаторы работы:
Научный совет: В.А. Кубышкин, В.Д. Паршин, В.А. Порханов
Состав рабочей группы по разработке рекомендаций:
В.А. Порханов, А.А. Печетов, В.А. Митиш, А.А. Звягин, А.Л. Коваленко, Г.Г. Кармазановский, И.А. Косова, С.А. Бурякина

Список сокращений:
БС – большой сальник
ЖС – желудочно-сальниковая (артерия)
ОГ – остеомиелит грудины
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ИБС – ишемическая болезнь сердца
АКШ – аортокоронарное шунтирование
МКШ – маммарокоронарное шунтирование
ОИМ – острый инфаркт миокарда
МК – митральный клапан
АК – аортальный клапан
ТК – трикуспидальный клапан
ВГА – внутренняя грудная артерия
СД – сахарный диабет
СМ – стерномедиастинит
VAC – вакуумная повязка
NPWT – низковакуумное раневое лечение
Off-pump – без искусственного кровообращения
SSWI – неглубокая (поверхностная) раневая инфекция
DSWI – глубокая стернальная раневая инфекция

источник