Меню Рубрики

История болезни по хирургии острый гематогенный остеомиелит

Кафедра общей хирургии Белорусского государственного медицинского университета

Заведующий кафедрой – профессор

Клинический диагноз: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени.

305 группа, 3 курс, лечебный факультет

7. Адрес и телефон ближайших родственников: ФИО (муж), адрес, телефон

8. Направлена: 12.03.03. 8 поликлиникой

9. Поступила: 19.03.03. в 3 ГКБ (Городской центр остеомиелитов)

10. Диагноз направившего учреждения: оскольчатый перелом костей правой голени, состояние после оперативного лечения; посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени

11. Диагноз при поступлении: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени.

12. Диагноз клинический: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени.

13. Осложнения: свищ на границе средней и нижней трети правой голени.

14. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонферит.

Жалобы на момент осмотра

На умеренную боль в области послеоперационной раны, зуд в области проведения спиц аппарата Илизарова; головокружение, ощущение «мушек» перед глазами.

Anamnesis morbi

22.11.02 упала, подвернув под себя правую ногу, после чего почувствовала резкую боль в голени. Машиной скорой помощи была доставлена в 8 поликлинику, где была сделана рентгенограмма в 2х проекциях. По результатам исследования был диагностирован сложный многооскольчатый перелом с угловым смещением. Один из осколков перфорировал кожу на границе нижней и средней трети голени с медиальной стороны. Транспортная иммобилизация осуществлена с помощью лестничной шины Крамера. В поликлинику была вызвана бригада скорой помощи. Больная доставлена в травмапункт БСМП. В травмапункте через пяточную кость была проведена спица для осуществления скелетного вытяжения. Обезболивание, экстренная профилактика столбняка проведены не были (!). Госпитализирована в травматологическое отделение. 23.11.03. в отделении спица удалена, повторная рентгенограмма. Диагноз: прежний. Наложена гипсовая повязка. Вечером 23.11.03. состояние резко ухудшилось: подъём температуры до 39 о С, тахикардия 110 ударов в минуту, аритмия. Больная была переведена в отделение реанимации, где находилась до 26.11.03, когда была переведена в отделение. 04.12.03. – операция: репозиция костных отломков, металлоостеосинтез большеберцовой кости пластиной с 7 шурупами. Наложена окончатая гипсовая повязка. Рана ушита первичными швами. Больная перенесла операцию нормально, в сознание пришла самостоятельно. 05.12.03 обнаружена несостоятельность швов. В области прокола кожи (см. выше) открылся свищ, из которого вытекало гнойно-геморрагическое и серозно-гнойное отделяемое. Повторные некрэктомии мягких тканей. 28.01.03. Произведена аутопластика кожного дефекта в области свища полнослойным кожным лоскутом, взятым с бедра. Приживления лоскута не произошло. Свищ не закрылся. 17.02.03. выписана домой без улучшения. Планировалась повторная госпитализация через 1,5 месяца, однако 12.03.03 при плановом осмотре хирургом 8 поликлиники (ревизия раны, со слов больной: кожные покровы багрово-цианотичной окраски, конечность отёчная) было решено направить больную в 3 ГКБ (Городской центр остеомиелитов), куда была госпитализировна 19.03.03.

Anamnesis vitae

Родилась 14.05.39 в г. Минске в семье учителей. Родилась 2м ребёнком от 2й беременности, протекавшей без осложнений; роды физиологические. У матери патологий не было. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Ходить начала в 3 года, говорить – в 3 года 6 месяцев. Во время войны 1941-1944 г. находилась с родителями в эвакуации. В Минск вернулась в 1944 г. В детстве перенесла золотуху, ветряную оспу, корь. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Поступила в ВУЗ в 1956 г., окончила его в 1961 г. по специальности “товаровед-технолог”, работала с 22 года по специальности на предприятии Министерства обороны, вначале товароведом, затем с 1981 г. старшим товароведом. Уволилась с работы в связи с выходом на пенсию в 1996 г. С 1997 г. по настоящее время работает на том же предприятии в должности сторожа. Условия труда на обоих рабочих местах считает хорошими.

Месячные с 13 лет, цикл 25 дней, установился сразу. 1 беременность в 23 года, протекала без осложнений, разрешилась физиологическими родами, ребёнок (девочка) здоров. Климактерические изменения с 52 лет, последние месячные зимой 1991 года.

В настоящий момент, помимо основного заболевания, страдает хроническим пиелонефритом, развившимся, со слов больной, в результате продолжительной ангины в 1960 г. Обострения наступают после употребления острой, солёной, жареной пищи. Характерны также сезонные обострения (весна и осень). В связи с данным заболеванием ежегодно с 1962 по 1999 г. проходила санаторно-курортное лечение в санаториях Беларуси.

Также страдает артериальной гипертензией, в связи с чем принимает Адельфан. По данным ЭКГ от 20.01.99 диагностирована ИБС.

Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Аллергия на бытовую химию, тополиный пух (шелушение кожи, отёк лица, стоп, кистей, раздражение слизистой носоглотки и зева, иногда отмечает затруднения дыхания). В профилактических целях принимает Финкарон ежедневно по 1 таблетке на ночь.

Гемотрансфузионный анамнез: беременностей 1, физиологических родов 1. Гемотрансфузий не было.

Группа крови II(A) Rh-(отрицательный)

Status praesens objectivus

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное (правая голень в аппарате Илизарова), выражение лица обычное, осмысленное, выглядит моложе своих лет. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 0 С. Кожа нормальной окраски, суховата. Сыпи нет. Тургор снижен, кожный покров морщинистый. Видимые слизистые и конъюнктивы глаз бледно-розовые, влажные. Оволосение по женскому типу. Выпадение волос физиологическое. Волосы с проседью. Ногти нормальной формы, бледно-розовые, поверхность гладкая. Рост 160 см, вес 78 кг. Питание соответствует возрасту и полу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, места наибольшего отложения жира – бёдра и живот. Толщина кожной складки у рёберной дуги 5 см, около пупка – 8 см. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила не снижена. При пальпации и движениях мышцы безболезненны.

Кости. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.

Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны (кроме правого голеностопного сустава). Тест бокового сжатия – 0 баллов.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхания смешанный.

Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается.

Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди

Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям

источник

Жалобы пациента на момент поступления. Постановка предварительного диагноза. Местная инфильтрационная анестезия. Периостотомия с вестибулярной и язычной стороны. Асимметрия лица за счет отека мягких тканей в правой щечной и подбородочной области.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

периостотомия отек инфильтрационный анестезия

Дата поступления: 23.04.2014

Жалобы на момент поступления: Со слов матери, предъявлял жалобы на интенсивную, постоянную, ноющую боль в правой половине нижней челюсти, усиливающуюся при накусывании, отек тканей правой щечной области и подбородочной области. Повышение температуры тела до 38 С, потеря аппетита, слабость.

2. Анамнез развития заболевания

Со слов матери, ребенок болен с 22.04.2014, когда появилась слабоинтенсивная ноющая зубная боль в правой половине нижней челюсти. В ночь с 22.04.2014 на 23.04.2014 боль стала более интенсивной, приобрела острый характер, появился отек мягких тканей правой щечной области и подбородочной области, повысилась температура до 38 С.23.04.2014 с этими жалобами поступили в отделение челюстно-лицевой хирургии ОДКБ № 2.

Течение беременности без особенностей. Роды первые, срочные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и для ребенка.

В физическом и психическом развитии от сверстников не отстает.

Заболевание в анамнезе: каждый год в осенне-весенний период заболевает ОРВИ. Детские инфекции отрицает.

В анамнезе перенесенных операций нет. Гемотрансфузий не проводилось.

Больному были проведены профилактические прививки : БЦЖ, АКДС, против полиомиелита, краснухи по календарю.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственной предрасположенности к аллергологическим заболеваниям у ребенка нет.

Эпидемиологический анамнез. Контакт в семье, квартире, детском коллективе с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает.

Поверхность плотная, безболезненная, гладкая. Стул ежедневный 1 раз в день, оформленный, без патологичесих примесей.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения, болезненности не выявлено. Почки, мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.

Выраженная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в правой щечной области и подбородочной области. Кожа обычной окраски, собирается в складку. Рот открывается. В 8.5 глубокая кариозная полость, зуб подвижен, безболезненный при перкуссии. Подвижны и болезненны 8.3, 8.4,8.5. Переходная складка в области 8.3, 8.4, 8.5 гиперемирована, резко болезненна при пальпации. Гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти с язычной и вестибулярной стороны, симптом Венсана.

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

5. Предварительный диагноз

Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа.

Данные дополнительных и лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови от 23.04.2014г.

Общее: Асимметрия лица за счет отека мягких тканей челюстно-лицевой области, цвет кожи не изменен, она собирается в складки. В полости рта определяется «разрушенный» причинный зуб, гиперемия, резкая болезненность переходной складки. Симптомы интоксации.

Различия: При одонтогенном остеомиелите определяется болезненностью «причинного» зуба, а соседние зубы подвижны и болезненны. Определяется симптом Венсана. Более ярко выражены симптомы интоксации.

Нагноившаяся радикулярная киста. Общее: гиперемия, отечность, инфильтрация слизистой оболочки альвеолярного отростка и тела нижней челюсти, болезненность. Различия: нагноение кисты с признаками острого воспаления происходит вторично, ему предшествует изменение конфигурации альвеолярного отростка и тела челюсти в виде округлого выпячивания; позже симптом пергаментного хруста, симптом флюктуации, девергенция корней зубов, наличие специфического пунктата.

Одонтогенная флегмона. Общее: синдром интоксации, в области мягких тканей отек, гиперемия, характерная самопроизвольная боль и боль в момент пальпации. Определяется «причинный» зуб. Различия: при одонтогенной флегмоне поражение челюсти в пределах пародонта одного зуба, при одонтогенном остеомиелите поражение челюсти на большем протяжении. При расположении флегмон в глубоких клетчаточных пространствах ярко выраженной отечности и гиперемии мягких тканей может не быть, характерно выпадение таких функций как открывание рта, глотание.

Окончательный клинический диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа выставлен на основании:

— жалоб больного на постоянные, интенсивные боли, локализующиеся в нижней челюсти справа;

— данных анамнеза заболевания о том, что ребенок болен около двух дней, когда остро заболел зуб на нижней челюсти справа, появился отек щечной области справа о подбородочной области, повышение температуры тела до 38 С;

— данных объективного исследования — выраженная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в правой щечной области и подбородочной области. Кожа обычной окраски, собирается в складку. Рот открывает. В 8.5 глубокая кариозная область, зуб подвижен, безболезненный при перкуссии. Подвижны и болезненны 8.3, 8.4, 8.5. Переходная складка в области 8.3, 8.4, 8.5 гиперемирована, резко болезненна при пальпации. Гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти с язычной и вестибулярной стороны, «муфтообразное» утолщение.

— результатов проведенного лабораторного исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз).

Оперативное: Местная инфильтрационная анестезия. Удаление «причинного» зуба 8.5.

Периостотомия с вестибулярной и язычной стороны.

D.S: принимать внутрь по одной таблетке 2 раза в день (7 дней).

S: вводить в/м по 2,5 мл, предварительно развести содержимое флакона в 5 мл 0,5% раствора новокаина, 2 раза в день (10 дней).

S: внутрь по 0,5 таблетки 1 раз в день (7 дней)

Магнитотерапия 5 мин в течение 5 дней.

Жалобы: болезненность в правой половине нижней челюсти, незначительная отечность мягких тканей правой щечной области.

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 С. ЧДД=20 в мин. АД 110/65 мм. рт. ст. Пульс 90уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и натяжения, симметричный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

Местно: незначительная отечность мягких тканей правой щечной области. Цвет кожи не изменен. В полости рта визуализируется лунка удаленного зуба 8.5, зубы 8.2, 8.3, 8.4 неподвижны, при пальпации безболезненны, гиперемия слизистой оболочки в области послеоперационных разрезов с вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти.

Рана обработана раствором хлоргексидина, при разведении краев раны наблюдается незначительное гнойное отделяемое, повторная обработка раны хлоргексидином, приложить тампон с мазью Метрогил-дента.

Жалобы: незначительная болезненность в правой половине нижней челюсти.

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 С. ЧДД=21 в мин. АД 105/65 мм. рт. ст. Пульс 93уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и натяжения, симметричный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

Местно: В полости рта визуализируется лунка удаленного зуба 8.5, зубы 8.2, 8.3, 8.4 неподвижны, при пальпации безболезненны, гиперемия слизистой оболочки в области послеоперационных разрезов с вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти.

Рана обработана раствором хлоргексидина, при разведении краев раны наблюдается незначительное серозное отделяемое, повторная обработка раны хлоргексидином, приложить тампон с мазью Метрогил-дента.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. ЧДД=22 в мин. АД 105/60 мм. рт. ст. Пульс 90уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и натяжения, симметричный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

Местно: В полости рта визуализируется лунка удаленного зуба 8.5, послеоперационные разрезы с вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти, заживающие первичным натяжением.

Рана обработана раствором хлоргексидина, приложен тампон с мазью Метрогил-дента.

Одонтогенный остеомиелит. Рвотный рефлекс. Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса. Рентгенография нижней челюсти. Аллергологический анамнез. Развитие заболевания. Предварительный диагноз. Антибактериальная терапия. Коррекция иммунитета.

история болезни [29,1 K], добавлен 03.03.2009

Остеомиелит: историческая справка, классификация. Одонтогенный остеомиелит челюсти. Острая, подострая, хроническая стадия. Дифференциальный диагноз, лечение. Характер и объем оперативных вмешательств. Секвестрэктомия в области тела и ветви нижней челюсти.

курсовая работа [47,8 K], добавлен 29.10.2013

Сведения о пациенте, история заболевания, общее состояние больного. Осмотр челюстно-лицевой области, установление диагноза с учетом результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение перелома нижней челюсти и абсцесса подбородочной области.

Читайте также:  Как лечить остеомиелит кости голени

история болезни [186,4 K], добавлен 21.09.2011

Жалобы на боль в нижней челюсти. Топографическая перкуссия легких. Хирургический статус и рентгенологическое исследование. План обследования больного и диагноз. Лечение открытого ангулярного перелома нижней челюсти справа. Этапный эпикриз и рекомендации.

история болезни [21,3 K], добавлен 03.03.2009

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: острый подслизистый парапроктит. Показания и подготовка к операции.

история болезни [443,4 K], добавлен 22.05.2013

Особенности анатомического строения нижней челюсти. Проводниковое обезболивание — способ местной анестезии на нижней челюсти. Блокада нижнего альвеолярного и язычного нервов. Ментальная анестезия, внеротовой метод. Осложнения при проведении анестезии.

презентация [6,6 M], добавлен 26.06.2017

Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторно-инструментальных исследований. Постановка диагноза: острый вирусный гепатит неясной этиологии, желтушная форма. Методы терапии.

история болезни [28,3 K], добавлен 19.12.2013

Классификация и типы челюстно-лицевых повреждений: травмы мягких тканей лица, повреждения костей лицевого скелета, мягких и костных тканей. Виды переломов верхней и нижней челюсти, принципы оказания первой помощи при них, симптомы и клиническая картина.

презентация [1,8 M], добавлен 10.03.2014

Клинические проявления туберкулеза нижней челюсти. Одонтогенная подкожная гранулема. Отличие размягчающего туберкулезного инфильтрата от актиномикотического. Хронический одонтогенный остеомиелит. Дифференциальная диагностика, стадии заболевания, лечение.

презентация [5,8 M], добавлен 16.05.2015

Жалобы пациента, анамнез заболевания и обследование его общего состояния. Клинический и дифференциальный диагноз, методы лечения острой механической краниофациальной травмы, ушиба мягких тканей головы и центрального перелома нижней челюсти со смещением.

история болезни [27,8 K], добавлен 12.01.2011

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Диагноз при поступлении в клинику:

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

Название операции: 09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости.

Жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

Считает себя больной с 30.08.2002, когда во время пробежки за автобусом появилось ощущение, что «подвернула» ногу. Боль тупая, локализовывалась в правой ступне, усиливалась при ходьбе. 31.08.2002 боли сохранились, стихание боли происходило, если полностью исключались движения больной ногой. 01.09.2002 боли усилились, особенно при ходьбе. Боль стала отдавать в подошву, голеностопный сустав; повысилась температура до 37,5°. Последнюю неделю больная отмечает боль в горле, насморк. Вечером того же дня была вызвана машина скорой помощи, которая доставила пациентку приемное отделение ГДКБ №3. После проведенного осмотра и рентгенологического исследования был поставлен диагноз «Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости», после чего больная была доставлена в операционную, где под масочным наркозом была проведена операция.

Родилась доношенным ребенком в срок от первой беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. Учится в 8 классе, успеваемость хорошая.

Из перенесенных заболеваний – редкие простудные заболевания. Наследственность не отягощена. Травм, операций не было. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Вредные привычки отрицает.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Репродуктивная система и половое развитие.

Половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Тип оволосения – женский. Половая формула Ма33, Ах2, Ме3.

При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность.

План обследования

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в 2-х проекциях.

Общий анализ крови (02.09.2002)

Общий анализ мочи (02.09.2002)

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Кристаллы фосфаты в небольшом количестве

Рентгенограмма правого голеностопного сустава от 02.09.2002

На рентгенограмме правого голеностопного сустава данных за костно-травматическую патологию нет.

Исходя из жалоб, данных, полученных в ходе осмотра, лабораторных данных можно заподозрить острый гематогенный остеомиелит дистальных отделов костей правой голени. В пользу этого диагноза говорят такие данные, как:

  • Местные жалобы — жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы;
  • Общие жалобы — повышение температуры, слабость, недомогание, быстрая утомляемость;
  • Наличие инфекции верхних дыхательных путей за неделю до появления болей в правой стопе;
  • Наличие травматического анамнеза;
  • Данные осмотра — отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность;
  • Быстрое нарастание симптомов заболевания;
  • Стихание боли при отсутствии движений больной конечностью;
  • Отсутствие изменений на рентгенограмме правого голеностопного сустава;

Учитывая эти данные необходимо проведение операции в объеме чрезкожные остеоперфорации дистальных отделов костей правой голени.

02.09.2002 2 45

Протокол операции

В асептических условиях под масочным наркозом в нижней трети правой малоберцовой кости в проекции наружной лодыжки произведена чрезкожная пункция. Получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведены чрезкожные остеоперфорации в 2-х проекциях. Бактериальный посев отделяемого. Повязка с мазью Вишневского. Иммобилизация гипсовой лангетой.

Окончательный диагноз:

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

В диагностике ранней стадии острого гематогенного остеомиелита отмечается значительное число ошибок, особенно у врачей на догоспитальном этапе.

50% ошибок возникает при первичном осмотре врачами скорой помощи;

При множественном остеомиелите расхождение диагноза составляет более 40%. Поступление в клинику:

Среди больных с острым гематогенным остеомиелитом, обратившихся в поликлинику по поводу травм в первые 2 суток с момента заболевания, ни в одном случае правильный диагноз не был установлен.

Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита проводят с ревматизмом (суставная форма), флегмоной, туберкулез кости, травма.

Для ревматизма характерны летучие боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца, подтверждающиеся данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в отличие от остеомиелита болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не над костью. Также при ревматизме отмечается улучшение течения местного процесса под воздействием салицилатов.

Флегмона по клинике напоминает остеомиелит. Но:

  • Гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите;
  • При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава возможно образование контрактуры, которая обычно расправляется путем осторожных пассивных движений.

Тем не менее, в некоторых случаях отдифференцировать флегмону и остеомиелит возможно только в течение операции.

Туберкулез кости. Встречается гораздо реже, чем остеомиелит. Начало постепенное. Боль при туберкулезе не носит столь острого характера, поэтому больной ребенок может продолжать ей пользоваться. Характерный симптом Александрова (утолщение кожной складки на больной ноге) и атрофия мышц. Рентгенологически при туберкулезе кости характерны проявления остеопороза (симптом «тающего сахара») и слабо выражена периостальная реакция. При окрашивании пунктата по методу Циля-Нильсона можно обнаружить возбудителя туберкулеза.

Травма кости. Для травмы кости характерен травматический анамнез, отсутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования. На контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежная костная мозоль на ограниченном участке.

Три основных направления в лечении острого гематогенного остеомиелита (по Т. П. Краснобаеву):

1) повышение способности организма сопротивляться заразному началу;

2) непосредственное воздействие на заразное начало;

Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности и адекватности лечения, в частности, от оперативного вмешательства.

Доран и Браун еще в 1925 году образно писали, что если время от начала заболевания до операции измеряется в часах, то выздоровление больного измеряется в неделях, если же время до операции измеряется в днях, то выздоровление затягивается на месяцы и годы.

Воздействие на макроорганизм имеет целью в первую очередь снять интоксикацию, устранить острые нарушения жизненно важных функций, подготовку больного к операции.

Коррекцию водно-электролитного баланса проводят путем внутривенной инфузии растворов: глюкозы с инсулином, плазмы, альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза. Электролитные нарушения корригируют введением растворов Рингера-Локка, лактосола и др.

При гематогенном остеомиелите развивается смешанный или метаболический ацидоз. Коррекцию его осуществляют введением 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Контроль за адекватностью инфузионной терапии:

1) пульс, артериальное и центральное венозное, давление;

2) уровень гемоглобина и гематокрита;

3) почасовой диурез и плотность мочи:

4) содержание калия и натрия в плазме крови.

С целью детоксикации организма применяют метод форсированного диуреза, гемосорбцию и др. При гипертермии, то есть повышении температуры тела выше 38,5°, прибегают к даче увлажненного кислорода через носовой катетер, растиранию кожных покровов спиртом до покраснения, обдуванию вентилятором, прикладыванию пузыря со льдом к голове и паховым областям, внутривенному введению охлажденного до +4°C 5% раствора глюкозы. Реже следует применять медикаменты — анальгин, амидопирин.

При явлениях гипоксии целесообразно использование гипербарической оксигенации. Обезболивание достигается дачей ненаркотических анальгетиков. Показано использование ингибиторов протеаз — трасилола, контрикала и др.

Аллергизацию организма снимают назначением десенсибилизирующих препаратов. Энергетический баланс поддерживается введением глюкозы, фруктозы, белковых и жировых препаратов. Необходимы витамины группы В, витамин С.

Неспецифическая иммунотерапия: пентоксил, оротат калия, продигиозан, левамизол, тималин и др.

Специфическая иммунотерапия: стафилококковая вакцина, анатоксин, гаммаглобулин, гипериммунная плазма (направленного действия).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

До идентификации микрофлоры, учитывая, что доминирует золотистый стафилококк, целесообразно назначать пенициллин в сочетании с полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, метициллин), в более тяжелых случаях в сочетании с аминогликозидами (канамицин, гентамицин, амикацин). При непереносимости пенициллинов следует отдать предпочтение цефалоспоринам, линкомицину, клиндамицину, фузидину.

Каждые 3—5 дней следует идентифицировать флору и определять чувствительность к антибиотикам. Антибиотики назначать с учетом антибиотикограммы. Антибиотикотерапия проводится до 4—6 недель. Если общепринятое лечение при остром гематогенном остеомиелите в течение первых 3—-4 дней не обрывает течение воспалительного процесса, следует переходить к внутриартериальному введению антибиотиков. Обычно прибегают к катетеризации бедренной артерии через нижнюю надчревную артерию.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пункционный метод. Специальной иглой пунктируют кость под углом 60—70^ с последующим введением через нее антибиотиков. Способ показан лишь в ранней стадии заболевания, в первые 2 суток.

Метод декомпрессивной остеоперфорации. Нанесение малых фрезевых отверстий с оставлением рядом с дистальным отверстием иглы для введения антибиотиков. Обычно достаточно 2—3 отверстия. Расстояние между отверстиями 2—3 см, диаметр от 3 до 7 мм в зависимости от возраста больного и калибра кости.

Последнее время с успехом используют лазерную остеоперфорацию с последующей обработкой раны низкочастотным ультразвуком и пульсирующей струей антисептика.

Операцию завершают дренированием раны с помощью силиконовых трубок и подготовкой к внутрикостному лаважу. Лаваж проводят 0,1% хлористо-водородной кислотой. 0,1—0,2% раствором хлоргексидина биглюконата (гибитана), 0,1% раствором риванола и др. В полость кости обязательно вводят антибиотики” ферменты (трипсин, химиотрипсин, химопсин).

Внутрикостный лаваж осуществляют постоянно или чаще фракционно по 4—6 часов от 5 до 10 суток и более.

С хорошим эффектом в последнее время используют ультрафиолетовое облучение крови, а также эндовазальное облучение крови лазерным лучом.

Используется лечение, в управляемой абактериальной среде.

Исход лечения острого гематогенного остеомиелита: в настоящее время летальность от 1 до 7%; переход в хроническую стадию от 10 до 20% случаев.

Дата Время Назначено
02.09.2002 01 20 Sol. Glucosi 5% — 400 ml

Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml

Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml

02 30 Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400 ml 04 00 Sol. Glucosi 5% — 400 ml 12 00 Sol. Glucosi 5% — 400 ml 13 30 Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml

Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml

14 30 Наеmodesi – 400ml 15 30 Sol. Glucosi 5% — 40 ml 17 00 Sol.Ryboxini 2%- 10 ml
Дата Состояние больного Лечение
03.09.2001 .Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Читайте также:  Как лечить остеомиелит костей таза

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Status localis: В области правой стопы сохраняется отек и гиперемия, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.

Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

Рекомендовано: Продолжать лечение

Стол общий, режим полупостельный.

· Веnzylpenicillini Natrici по 500 000 ЕД x 4 раза в день.

· Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день.

· Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml внутривенно 1 раз в день.

· Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml 1 раз в день внутимышечно

· Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 раз в день внутримышечно

· Смена повязки.

04.09.2001 .Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Status localis: В области правой стопы сохраняется отек и гиперемия, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.

Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

Рекомендовано: Продолжать лечение

Стол общий, режим полупостельный.

· Веnzylpenicillini Natrici по 500 000 ЕД x 4 раза в день.

· Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день.

· Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml внутривенно 1 раз в день.

· Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml 1 раз в день внутимышечно

· Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 раз в день внутримышечно

Ш-ва Дарья, 15 лет, со 2.09.2002 находится на лечении в хирургическом отделении ДГКБ №3, куда поступила с жалобами на боль в области правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость. После проведенного обследования, рентгенологического исследования был поставлен предварительный диагноз «Гематогенный остеомиелит правой малоберцовой кости», что и послужило основанием для проведения операции в объеме «Чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости». В ходе операции был получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведен посев отделяемого. Послеоперационный период протекает благоприятно. Больная получает антибактериальную терапию (бензилпенициллин-натриевую соль по 500000 ЕД 4 раза в день и оксациллин по 0,5 4 раза в день), витамины С и В6. Динамика положительная, состояние общее улучшилось, уменьшились боли в правой стопе, лечение продолжает в полном объеме.

  1. «Хирургические болезни у детей» под редакцией Исакова Ю.Ф. М.: Медицина, 1993.
  2. «Особенности клинических и параклинических проявлений острого гематогенного остеомиелита у детей с поражением проксимального отдела бедренной кости» Н.Г. Николаева, В.В. Пляцок, Н.А. Бушанская
  1. «ОСТЕОМИЕЛИТ» В. Н. ГОРБАЧЕВ

источник

Термин «острый гематогенный остеомиелит» (osteon — кость, myelos — костный мозг, itis — воспаление) или острое воспаление костного мозга не отражает всех патоморфологических изменений в кости при данной патологии и соответствует только самой ранней стадии процесса, но он прочно вошел в мировую хирургическую практику. В широком смысле под ним понимают острое гнойное воспаление всех морфологических структур кости с вовлечением в процесс окружающих мягких тканей. В истории изучения данного заболевания были попытки введения других терминов (костоед, паностит, остит, периостхондромедуллит, остеофлебит, тиф конечности и др.), не нашедших широкого применения.

Этиология. В этиологии острого гематогенного остеомиелита ведущую роль играет S.aureus, но вызывать заболевание может любой микроорганизм или микробные ассоциации. Описаны случаи сальмонелезного остеомиелита. По нашим данным, процент высева из очага S.aureus составляет 90%. Значительно увеличилась частота ОГО, вызванного грамотрицательной флорой и микробными ассоциациями. Грамотрицательные бактерии – более частые возбудители острого гематогенного остеомиелита у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. В последние годы сохраняется неблагоприятная тенденция увеличения нозокомиальной микрофлоры (P.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Enterobacter spp., Proteus spp.) как фактора поддержания и утяжеления инфекционного процесса при длительном пребывании пациента в стационарных условиях. На долю синегнойной палочки приходится до 10% от всех случаев ОГО у детей. Увеличение эпизодов нозокомиальной инфекции свидетельствует о нерациональности применяемой антимикробной терапии на начальных этапах лечения.

Согласно современным взглядам, ОГО представляет собой пиогенную метастазирующую общую инфекцию в сенсибилизированном организме. Первичный очаг дремлющей или острой инфекции при изменении иммунобиологического статуса и благодаря анатомо-физиологическим особенностям приводит к появлению гнойного очага в костном мозге. Входными воротами инфекции у детей часто являются кожа и слизистые оболочки. Важным источником проникновения инфекции является лимфоидный аппарат носоглотки. Первичными очагами могут быть гнойновоспалительные заболевания (фурункулы, карбункулы, панариции, инфицированные раны), а также кариозные зубы, хронические воспалительные процессы в носоглотке, придаточных пазухах носа и уха. В дальнейшем микроорганизмы попадают в костный мозг через ток крови и при определенных условиях вызывают воспаление.

Патогенез заболевания.
Существует множество теорий патогенеза ОГО: теория микробной эмболии (Лексер Е.), аллергическая теория (Дерижанов С.М.), нервно-рефлекторная теория (Еланский Н.Н.), теория образования остеонекроза в результате повышения внутрикостного давления (Гринев М.В.), теория воспаления (Бояринцев В.С.). Каждая из этих теорий вносит определенный вклад в понимание патогенеза остеомиелита и отражает наиболее существенные его звенья.

Тромбоэмболическая теория подчеркивает значение кровоснабжения костей у детей при развитии остеомиелита. И хотя работы Привеса опровергают наличие «концевых» сосудов метафизарных зон, доказан факт замедленного кровообращения в этих отделах кости у детей. В связи с особенностями кровоснабжения метаэпифизарной зоны у детей до 1 года (наличие сосудистых анастомозов проходящих через ростковую зону) можно объяснить частое поражение эпифиза. Хотя эпифиз может поражаться и после исчезновения ростковых зон, то есть у взрослых. Таким образом, в генезе остеомиелита немаловажное значение имеют особенности архитектоники и кровоснабжения костной ткани в зависимости от возраста.

Аллергическая теория Дерижанова С.М. также имеет практическое подтверждение, однако известный патоморфолог Гаршин В.Г. указывал, что данная теория объясняет распространенность воспалительного процесса при остеомиелите, но не его патогенез. Дерижанов отрицал значение кровоснабжения кости, считая главной причиной ОГО наличие сенсибилизации и провоцирующего фактора (травма, переохлаждение и др.). Это подтверждается значительным процентом больных ОГО, имеющих в анамнезе хронические очаги инфекций в других органах (тонзиллит, аденоидит, гнойничковые заболевания кожи и др.), как источники сенсибилизации, меняющие реактивность организма. Предшествующая развитию ОГО у этих больных травма (около 50%) играет роль провоцирующего фактора.

Большое значение в изучении патогенеза имеют работы Гринева М.В. Его теория остеонекроза в результате внесосудистой компрессии в «замкнутом пространстве» нашла положительную оценку многих видных специалистов в данной области. Гринев М.В. писал «Микрофлора из явного или скрытого очага инфекции разносится током крови (бактериемия) в длинные трубчатые кости, где вследствие широкой сети разветвленных сосудов, особенно в области метафиза, и резкого замедления скорости кровотока фиксируется в синусах спонгиозы. Порозность стенок этих образований является благоприятным фактором для проникновения возбудителей гнойной инфекции в паравазальное пространство, где и начинается воспаление. Образовавшийся отек, а затем и гнойная инфильтрация периваскулярной клетчатки, включая систему гаверсовых каналов, захватывают какой-то участок кости или всю кость. Отличительная особенность этого воспаления состоит в том, что оно замкнуто ригидными стенками костной трубки, что приводит к сдавлению вен, а затем и артерий. Наступает резкое ухудшение или полное прекращение кровообращения кости с развитием ишемического некроза и последующим прогрессированием гнойно-некротического процесса. Так развивается остеомиелит».

Бояринцев В.С. в своей работе по патогенезу остеомиелита большое внимание уделяет стадиям воспалительного процесса, рассматривая тромбоз сосудов кости как попытку организма локализовать очаг гнойной инфекции, а соотношение резорбции и репарации костной ткани фактором, определяющим разнообразие клинических форм и рентгенологических изменений.

Имеющиеся теории, дополняя друг друга, помогают клиницистам разрабатывать патогенетически обоснованные методы лечения ОГО.

Ранняя диагностика ОГО проводится исключительно по клинической манифестации и оценке минимальных симптомов заболевания на фоне гнойной интоксикации. При наличии основного симптомокомплекса (провоцирующее травматическое повреждение в анамнезе, неутихающая боль, «светлый» промежуток между травмой и началом болезни, лихорадка, нарушение сна, местный отек тканей, нарушение функции пораженной конечности, усиление боли при нагрузочных пробах, локальной пальпации и перкуссии) отсутствие изменений на рентгенограмме, лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, ребенок должен быть отнесен к группе больных, требующих экстренной госпитализации в гнойное отделение хирургической клиники. Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, МРТ, остеомедуллография и остеосцинтиграфия костей и суставов) не специфичны, требуют обязательного сопоставления с клиническо-лабораторными данными и, к сожалению, запаздывают на 3-5 дней, но имеют значение для дифференциальной диагностики между ОГО и другими костно-суставными заболеваниями.

Костные изменения при остром гематогенном остеомиелите на рентгеновских снимках обнаруживаются в поздние сроки (10-14 дней), что мало помогает ранней диагностике. Тем не мене рентгенография обязательна для данной группы больных также с целью выявления редких форм остеомиелита и заболеваний, симулирующих гнойный остеомиелит.

К ним относятся первично-хронические формы в стадии обострения (абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Олье, склерозирующий остеомиелит Гарре), переломы костей, опухоли костей с присоединением инфекции и др. Во всяком случае необходимо помнить, что если в первые 2-5 дней болезни(при условии правильно собранного анамнеза) на рентгенограммах обнаруживаются деструктивные костные изменения, то диагноз острого гематогенного остеомиелита следует подвергнуть сомнению.

В раннем периоде этого тяжелого заболевания в диагнозе может помочь внимательное изучение на рентгенограммах мягких тканей в зоне предполагаемого поражения: при сравнении снимков больной и здоровой конечностей может быть обнаружено утолщение мышечного массива, прилегающего к больной кости.

Такие же симметричные снимки двух суставов облегчают распознавание скопления жидкости в полости сустава по ширине суставной щели, а также помогают избежать ошибочного диагноза травматического эпифизиолиза, особенно в дистальном отделе большой берцовой кости.

В настоящее время назрела необходимость дополнить классификацию с выделением 2-х фаз ОГО: интрамедуллярная и экстрамедуллярная фазы. Организационно важным следует считать раннюю диагностику острого гематогенного остеомиелита в интрамедуллярной фазе заболевания, когда воспалительный отек расположен в костномозговом канале и нет гнойного расплавления костного мозга. При выходе гнойного экссудата за пределы костномозговой полости и формировании субпериостальной флегмоны (экстрамедуллярная фаза) диагностику болезни следует считать запоздалой. Образование межмышечных и субфасциальных флегмон необходимо расценивать как последующие тяжелые осложнения болезни, приводящие к хронизации процесса.

Оперативное вмешательство – остеоперфорацию в метадиафизарной зоне – необходимо проводить под общим обезболиванием. Поисковая остеоперфорация, произведенная инструментом для внутрикостных пункций, является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием. При проведении щадящей остеоперфорации необходимо проведение объективных диагностических тестов – I) измерение внутрикостного давления в пораженной кости, II) экспресс-микроскопическое исследование пунктата костного мозга, III) направление пунктата костного мозга на бак. исследование и определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.

Стандартом диагностики ОГО следует считать период, не превышающий 48 часов с момента начала заболевания. Оперативное лечение в первые 2-4 часа с момента поступления больного в стационар с проведением адекватной пред- и послеоперационной медикаментозной, в т.ч. инфузионной терапии, приводят к абортивному течению ОГО и исключает хронизацию процесса.

Основные точки приложения лечебных мероприятий у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями, провозглашенные более 80 лет тому назад, остаются незыблемыми до настоящего времени:
— воздействие на больного,
— воздействие на возбудитель,
— воздействие на очаг.

Разумеется, что за столь большой срок изменялись конкретные мероприятия, основанные на этих принципах. Их очередность не отражает удельный вес каждого из них. Полноценное лечение самого больного без достаточного внимания антибактериальной терапии и очагу в такой же мере неполноценно, как и хорошая санация очага в сочетании с верно направленной антибиотикотерапией, но без коррекции общих нарушений.

Следовательно, все три направления лечебных мероприятий должны быть практически одновременно проведены под контролем лечащего врача.

Воздействие на очаг. Лечение очага всегда предполагает три основных момента:
1) оперативная санация очага;
2) местная антибактериальная терапия;
3) создание покоя в зоне поражения.

Категорически запрещено динамическое наблюдение с целью уточнения диагноза на догоспитальном и госпитальном этапах. При поступлении больного в стационар сразу же следует проводить комплексную терапию и предоперационную подготовку не более 2-4 часов. Предположительный диагноз ОГО является показанием для ранней поисковой остеоперфорации. Решающее значение в постановке диагноза эпифизарного остеомиелита должно принадлежать лечебно-диагностической пункции сустава.

источник

Омская государственная медицинская академия

Зав. кафедрой – проф. Ситко Л.А.

Ассистент — к.м.н. Никонов В.М.

1.ФИО: Ш-ва Дарья Александровна

2.Дата поступления в клинику: 02.09.02 в 0 25

3. Возраст: 15 лет (26.01.87 г)

Мать Галина Анатольевна 31 год

Отец Александр Семенович 38 лет

6. Место жительства: г. Омск,

7.Диагноз при поступлении в клинику:

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

10. Название операции: 02.09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости.

Жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

Считает себя больной с 30.08.2002, когда во время пробежки за автобусом появилось ощущение, что «подвернула» ногу. Боль тупая, локализовывалась в правой ступне, усиливалась при ходьбе. 31.08.2002 боли сохранились, стихание боли происходило, если полностью исключались движения больной ногой. 01.09.2002 боли усилились, особенно при ходьбе. Боль стала отдавать в подошву, голеностопный сустав; повысилась температура до 37,5°. Последнюю неделю больная отмечает боль в горле, насморк. Вечером того же дня была вызвана машина скорой помощи, которая доставила пациентку приемное отделение ГДКБ №3. После проведенного осмотра и рентгенологического исследования был поставлен диагноз «Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости», после чего больная была доставлена в операционную, где под масочным наркозом была проведена операция.

Родилась доношенным ребенком в срок от первой беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. Учится в 8 классе, успеваемость хорошая.

Из перенесенных заболеваний – редкие простудные заболевания. Наследственность не отягощена. Травм, операций не было. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Вредные привычки отрицает.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Читайте также:  Как лечить остеомиелит и свищ

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Исследование органов дыхания .

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Репродуктивная система и половое развитие.

Половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Тип оволосения – женский. Половая формула Ма33 , Ах2 , Ме3 .

При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность.

3. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в 2-х проекциях.

Общий анализ крови (02.09.2002)

источник

Остеомиелит — инфекционное заболевание, характеризую­щееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологичсекий процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и окружающих мягких тканей. Воспаление в кости может быть выз­вано любым микробом, вирусом или простейшим организмом. При разнообразных инфекционных заболеваниях, в том числе вызван­ных специфическими микроорганизмами, отмечаются воспали­тельные изменения периоста или костной структуры. Наблюдает­ся воспаление костей при туляремии, сифилисе, лепре, но чаще костная ткань поражается туберкулезом. Как правило, специфи­ческая инфекция, кроме симптомов воспаления кости, имеет ряд характерных проявлений инфекционного заболевания. В сущнос­ти костно-суставной туберкулез или костные нарушения у боль­ных с инфекционными заболеваниями являются локальными сим­птомами и осложнением болезни. В отличие от этого остеомиелит как болезнь костной ткани имеет четко очерченные этиопатогенетические параметры с характерной клинической картиной. По эти­ологии заболевание характеризуется гематогенным инфицированием костной ткани неспецифическими пиогенными микробами. главным образом патогенными штаммами стафилококка. В резуль­тате сложившегося комплекса факторов (ослабление реактивнос­ти организма, развитие гиперчувствительности к микроорганизмам, нарушения кровоснабжения и микроциркуляции в костном мозге после закрытой травмы) развивается воспаление внутри кости.

У взрослых больных, также как и у детей, остеомиелитом чаще поражаются трубчатые кости. В фазе внутри костного тече­ния воспаление достигает флегмоны костномозгового канала. За­тем а фазе внекостного воспаления образуются параоссальные гнойники. Воспалительный процесс распространяется со стороны эндоста к периосту.

1. По этиологическому признаку:

а) неспецифические остеомиелиты,

б) специфические остеомиелиты.

3. По клиническому течению:

а) острый — токсическая форма, септико-пиемическая форма, местная форма:

По клиническому течению гематогенный остеомиелит отлича­ется от посттравматического. Изменения в кости при гематоген­ном остеомиелите — это результат первичного заболевания кос­тных структур в организме на фоне сложных иммунореактивных нарушений, что клинически проявляется острым воспалением с гиперергической реакцией. Различают три формы острого гемато­генного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и мест­ную,

Токсическая форма обозначается как молниеносная, харак­теризуется преобладанием резко выраженной септической инток­сикации, возникающей с первых часов начала заболевания, очень быстро прогрессирует и приводит к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения з костях и окружающих мягких тканях не успевают еще развиться

Септикопиемическая форма, характеризуется появлением в очень короткий срок от начала заболевания гнойно-деструктив­ных очагов одновременно в нескольких костях. Очень часто опре­деляемая при этом бактериемия обуславливает появление новых остеомиелитических очагов.

При местной форме по мере развития заболевания проис­ходят следующие местные изменения: гнойный экссудат распрос­траняется по двум направлениям — костномозговому каналу в диафизарную часть кости и через гаверсов канал на поверхность ко­сти. Происходит воспаление надкостницы, под которой скаплива­ется гной, вызывая ее отслойку. Гнойное воспаление переходит на окружающие ткани, образуются флегмоны, а затем открывают­ся наружные свищи.

В связьи с гнойным воспалением костного мозга, вовлечени­ем а процесс компактной части кости, отслойкой надкостницы на­рушается кровоснабжение костной ткани, что приводит к некрозу кости и образованию секвестров. Выраженность интоксикации у больных находится в зависимости от величины первичного остеомиелитического очага, вовлечения в гнойное воспаление мягких тканей, быстроты открытия гнойного свища или своевременно вы­полненной хирургической обработки гнойного очага.

Острый гематогенный остеомиелит поражает детей и под­ростков. При выявлении анамнеза удается установить предраспо­лагающие факторы — ушибы, переохлаждение, перенесенные в прошлом ангины, наличие гнойных процессов (фурункулы, гной­ные раны или ссадины и т.д.). Во время осмотра таких пациентов устанавливают признаки общей гнойной интоксикации вялость. адинамию, липкий пот. бледность кожи, учащенное дыхание, та­хикардию до 110 в минуту. Отмечается увеличение печени и селе­зенки. появляется рвота, парез кишечника. При осмотре больного обращают внимание на вынужденное положение пораженной ко­нечности. Активные и пассивные движения в ближайшем к очагу суставе ограничены.

Для установления очага остеомиелита необходим о осторож­ное поколачивание над костью. Появление резкой болезненности в одном из метаэпифизов указывает на локализацию острого гной­ного воспаления в кости. В более поздние сроки заболевания над пораженной конечностью кожные покровы становятся напряжен­ными, инфильтрированными, а затем гиперемированными. Пальпаторно определяется инфильтрация мягких тканей резкая болез­ненность и местная гипертермия.

Трудность в диагностике возникает до развития воспаления в мягких тканях. В этих случаях показана диагностическая пункция кости — остеоперфорация в области соответствующего метафиза. Если при аспирации в шприце появляется гной или сукровица с фибринозными хлопьями, это свидетельствует об остесмиелите. При пункции костно-мозгового канала у больных острым ос­теомиелитом обнаруживают повышение внутикостного давления до 300 мм вод. ст. при норме 50 мм вод. ст.

Достоверные рентгенологические признаки остеомиелита обычно появляются через 10-14 суток от начала заболевания. С этого срока удается установить утолщение надкостницы, образование полости в кости и остеопороз. Непостоянным рентгенологическим признаком острого остеомиелита является уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к пораженной части кости.

Для ранней диагностики острого остеомиелита можно ис­пользовать радионуклидный метод и тепловидение. При сцинтиграфии в пораженной части кости обнаруживается гиперфиксация изотопа уже на вторые сутки от начала заболевания.

Острый гематогенный остеомиелит необходимо дифференцировать от ревматизма, туберкулеза, последствий травмы. Для ревматизма характерно поражение нескольких мелких суставов, выпот в суставе серозный, воспалительный процесс ограничен эпифизарной областью, а при остеомиелит – метафиз.

Хронический гематогенный остеомиелит.

Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен сле­дующими причинами: поздно начатое лечение, недостаточное дренирование гнойного очага в кости, использование антибио­тиков без учета изменяющейся чувствительности патогенной флоры.

Клиническое течение хронического остеомиелита склады­вается из двух фаз — рецидива и ремиссии. Рецидив заболева­ния наступает в результате активизации патогенной флоры на фоне ослабления защитных сил организма. Смена фаз может повторяться многократно. Хронический остеомиелит характери­зуется триадой основных признаков: рецидивирующим течени­ем, наличием секвестра или остеомиелитической полости, гной-ным свищем. Для этой формы заболевания свойственно пора­жение костной ткани на значительном протяжении метаэпифиза и диафиза с различной локализацией гнойных свищей.

При определении местных изменений необходимо обра­тить внимание на распространенность гиперемии кожных по­кровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюк­туации. Важно уточнить степень функционирования свища, ис­следовать его пуговчатым зондом, а при подозрении на малигнизацию произвести биопсию.

Важнейшим диагностическим методом при хроническом ос­теомиелите является рентгенологический, который позволяет ус­тановить наличие секвестров, остеомиелитических полостей, пе­риостита и определить протяженность поражения костной тка­ни. Ценные сведения дает фистулография — направление свищевых ходов, связь их с костными полостями, что необходимо знать при планировании хирургической операции и, в частно­сти, операционного доступа.

Травматический остеомиелит независимо от непосредствен­ной причины развивается с самого начала как хроническое вос­паление. Воспаление в кости может локализоваться в различ­ных анатомических отделах, но чаще поражается периост и за­тем компактная костная ткань, а при гематогенном остеомиелите инфекция развивается в костно-мозговых каналах с последующим переходом на компактную кость и надкостницу.

Редкие формы гематогенного остеомиелитического процесса, которые объединены этим названием, с самого начала протекают атипично и диагностируются в хронической стадии. К этим формам относятся: абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, антибиотический остеомиелит, послетифозный фиброзный и опухолевидный остеомиелит.

Внутрикостный абсцесс Броди — ограниченный некроз губчато­го вещества кости с последующим ее расплавленном и образова­нием полости. Частая локализация гнойника наблюдается в метафизах большеберцовой кости, плеча и бедра. В.Д. Чаклин клинику заболевания абсцессом Броди делит на 4 периода. Первый пери­од — скрытый, больной ощущает ноющие боли в области воспали­тельного очага. Второй период — начинающийся инфильтрат, тре­тий — абсцесс и четвертый период — появление свища. На рентге­новских снимкам можно видеть в губчатой части метафиза полость диаметром 2,5 см, овальной формы, окруженную зоной склероза и периостальные наложения. Основной метод лечения абсцесса хирургический, Производят трепанацию кости, выскабливают внутреннюю стенку гнойника. При больших полостях применяют мышечную пластику.

Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро и без выраженных воспалительных явлений. Флегмоны и гнойные свищи образуются крайне редко. Гарре считал, что длительное хроническое течение склерозирующего остеомиелита зависит от слабовирулентной инфекции. Другой особенностью этой формы остеомиелита является выраженный склероз пораженной длинно Д трубчатой кости. Основной вид лечения консервативный с введе­нием антибиотиков.

Альбуминозный остеомиелит Оллье. Особенностью данной формы остеомиелита является то. что вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается серозная, богатая белком и муцином жидкость. Считается, что вследствие малой вурилентности микробов и высокого уровня иммунобиологических защитных сип организма не происходит нагноения в остеомиелитическом фоку­се. Лечение альбуминозного остеомиелита хирургическое, цель которого — ликвидация очага хронического гнойного воспаления.

Антибиотический остеомиелит протекает без выраженного болевого синдрома. Развитие заболевания связывают с длительным приемом антибиотиков больными до развития остеомиелитического процесса. Параоссальные флегмоны и свищи, как правило, не воз­никают. В костной ткани образуются мелкие остеомиелитические оча­ги, отмечается чередование участков остепороза и склероза. Лече­ние консервативное.

Послетифозный остеомиелит. Собирательное название особой формы остеомиелитов, которые начинаются после различных инфек­ционных болезней. Заболевание может развиваться после скарла­тины, гриппа, брюшного и сыпного тифа. Для правильного диагноза важны два обстоятельства: развитие остеомиелита сразу после пе­ренесенного инфекционного заболевания и торпидное течение. Ле­чение — обычное для хронического гематогенного остеомиелита.

Фиброзный остеомиелит — особая форма воспалительного про­цесса костного мозга и самой кости (паностит), которая приводит не к деструкции — секвестрации и образованию полостей, а к замеще­нию костного мозга соединительной тканью с последующей метапла­зией в костную ткань.

Опухолевидный остеомиелит — редкая форма первично-хронического остеомиелита, симулирующая новообразование кости. Для него характерны опухолеподобный инфильтрат мягких тканей, спаянный с костью и отсутствие флегмонозных изменений, секвестрации и гнойного свища. Правильной диагностике помогают биопсия, микробиологичес­кое исследование и неизмененность рентгенологической картины при наблюдении за больными в течение нескольких месяцев,

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Лечение острого гематогенного остеомиелита комплексное, со­четающее хирургические и консервативные методы. Оптимальным хирургическим методом считается хирургическая обработка гнойно­го очага включающая а себя раннее декомпрессивное дренирова­ние кости путем нанесения фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через перфо­рационные каналы вводят дренажи из силиконовой резины в костно­мозговой канал и осуществляют активную его санацию. Для этого используют вакуумирование или длительное промывание раствора­ми антисептиков, которое продолжают не менее 7 суток. При наличии параоссальной флегмоны необходимы ее вскрытие с рассече­нием надкостницы и трепанация кости. Операция заканчивается дре­нированием операционной раны. Необходима хорошая иммобили­зация пораженной конечности.

Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов. Антибиотикотерапию целесообразно проводить остеотропными препаратами: линкомицин, морфоциклин, фузидин, гентамицин, тиенам. Наиболее эффективны внутрикостный и регионарный пути их введения.

Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показа­но при наличии секвестров, гнойных свищей, остеом политических полостей в костной ткани, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выражен­ным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата

Противопоказанием к радикальной операции при хроническом остеомиелите — некрзктомии — являются выраженная почечная недо­статочность на почве амилоидоза.

Цело операции — ликвидация хронического гнойного очага в кос­ти и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии про­изводят удаление секвестров, ликвидацию остеомиелитических по­лостей с их внутренними стенками, грануляций, иссечение гнойных свищей.

Следующим этапом радикальной операции является санация и пластика костной ткани. В настоящее время для пластики костных полостей применяют пластику мышечным лоскутом на кровоснабжаемой ножке, костную пластику с использованием консервирован­ной костной ткани, хондропластику, реже осуществляют кожную пла­стику.

Используют различные биополимерные материалы: коллагеновую губку, импрегнироаанную антибиотиками, клеевые композиции и биополимерные пломбы. Эти материалы имеют в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.

После выполнения операции хирургической обработки гнойного очага, лечение направлено главным образом на подавление оста­точной микрофлоры в области хирургического вмешательства Эта цепь достигается следующими мероприятиями: антибиотикотерапией. иммунотерапией и проведением физиотерапевтических процедур.

источник