Меню Рубрики

Остеомиелит у детей код по мкб

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Утвержден протоколом
заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и окружающих ее тканях, причем остеомиелитом можно считать не всякое гнойное воспаление кости, а только такой процесс, при котором выражен некротический компонент [1, 2] .

При остеомиелите нижней челюсти процесс редко диагностируется в острой и подострой стадиях, а у 65,7-74,3% пациентов хронический остеомиелит челюсти длится от 6 месяцев до нескольких лет и требует длительного лечения (Семенов В.В. с соавт., 1999; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Baltensperger M. et al, 2004;). изучение гноя, взятого из местного очага, может дать отправные точки для ранней дифференциальной диагностики острого остеомиелита» [3]. Предложен способ дифференциальной диагностики острого одонтогенного остеомиелита, осложненного абсцессом или флегмоной по анализу концентраций фосфора и кальция в ротовой жидкости (патент РФ №2221252) [4].

Название протокола – «Острый одонтогенный остеомиелит челюсти»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10
К10.2 Воспалительные заболевания челюстей
K10.3 Альвеолит челюстей
М 86.8 Другой остеомиелит

Сокращения:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЭКГ – электрокардиограмма
Er – эритроциты
Hb – гемоглобин
Hbs Ag – антигены к вирусу гепатита В
L – лейкоциты

Дата разработки протокола – апрель 2013 г.
Категория пациентов – пациенты с диагнозом «острый одонтогенный остеомиелит челюсти».
Пользователи протокола — врачи – челюстно-лицевые хирурги.

Клиническая классификация

Различают три стадии течения:
— острую;
— подострую;
— хроническую (секвестрирующая и рарефицирующая формы).

В зависимости от протяженности процесса остеомиелит может быть:
— ограниченным;
— очаговым;
— разлитым (диффузным) [1, 2].

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Сбор жалоб, анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Рентгенография дентальная. Ортопантомограмма.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты).
2. Определение времени свертываемости крови.
3. Определение группы крови и резус фактора.
4. Общий анализ мочи.
5. Исследование кала на яйца глист.
6. Флюорография.
7. Исследование крови на RW.
8. Исследование крови на ВИЧ.
9. Исследование крови на Hbs Ag.
10. ЭКГ.
11. Определение общего белка и белковых фракций.
12. Определение остаточного азота.
13. Определение АЛТ.
14. Определение АСТ.
15. Определение билирубина.
16. Определение глюкозы.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
На боль в области причинного зуба и других, рядом расположенных зубов. Боль усиливается, становится рвущей, иррадирующей по разветвлениям тройничного нерва в глазницу, височную область, ухо. Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, кожи подбородка соответствующей стороны (онемение, чувство ползания мурашек). В случае развития гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях боль как бы перемещается за пределы челюсти, появляются жалобы, характерные для околочелюстной флегмоны (припухание, сведение челюстей, боль при глотании, жевании). Почти всегда наблюдаются головная боль, общая слабость, повышение температуры тела, нарушение аппетита и сна.

Физикальное обследование:
— реактивный отек околочелюстных мягких тканей;
— подвижность причинного, возможно и соседних зубов;
— инфильтрация альвеолярного отростка в области причинного и соседних зубов с оральной и вестибулярной поверхности (муфтообразная инфильтация);
— гноетечение из пародонтального кармана;
— при диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы — абсцессы и флегмоны;
— возможно нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы и кожи подбородка (симптом Венсана);
— характерны симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки. Общая реакция организма проявляется лихорадкой, учащением пульса и дыхания, ознобом, особенно по вечерам. Большинство авторов отмечают, что при острой стадии остеомиелита повышается температура тела до 39-40 о С.

Лабораторные исследования:
— ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (12-15х109/л) с появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов (палочкоядерные, юные, мнелоциты), эозино- и лимфопенией;
— биохимический анализ крови: появляется в значительном количестве С-реактивный белок, соотношение альбумина и глобулинов изменяется в сторону преобладания последних. Альбуминовая фракция уменьшается до 63,6±0,8% (у доноров 66,5±1,3%), а глобулиновая фракция увеличивается до 30,6±0,7% (у доноров 28,5±1,1%) от общего количества белков;
— ОАМ: У 58% больных отмечены различные изменения: альбуминурия (от 0,03 до 3%), гематурия и цилиндрурия.

Диагностическим и прогностическим показателем является соотношение P/Ca ротовой жидкости, которое значительно ниже при остром одонтогенном и травматическом остеомиелите челюсти, остеофлегмоне, в том числе осложненных флегмоной, по сравнению с периоститом челюсти, абсцессом, аденофлегмоной, переломом нижней челюсти с нагноением костной раны, и при её осложнении флегмоной.

Инструментальные исследования
Рентгенография дентальная. Ортопантомограмма: в начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Однако наблюдаются патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита, что патогенетически позволяет установить диагноз одонтогенного остеомиелита.

источник

Остеомиелитом называется гнойно-некротическая патология, развивающаяся в костях, мягких тканях, костном мозге. Заболевание вызывается бактериями, которые вырабатывают гной. Чаще всего встречается остеомиелит у детей. Его хроническая форма может вызвать серьезную костную деформацию. Патологический процесс обычно поражает бедро, голень, стопу, позвоночник.

Остеомиелиту присвоен код по МКБ 10 у детей – М86. Если есть необходимость идентификации инфекционного агента, то используется дополнительная кодировка В95-В98. Когда патология вызывается сальмонеллой, то ей присваивается код А01-А02.

  • Неспецифический остеомиелит, который вызывается микробами, образующими гной;
  • Специфический, который является последствием туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса. Наиболее тяжелой формой является рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, приводящий к поражению длинных трубчатых костей. Часто в такой ситуации страдает ступня, тазобедренный сустав.

По пути проникновения микроорганизмов патология делится на:

  • Первичный, гематогенный остеомиелит, при котором поражение происходит в результате попадания бактерий в кровеносную систему;
  • Вторичный, негематогенный, который может возникнуть в результате травм, если повреждена окружающая ткань.

По клиническим проявлениям выделяют:

Обычно причины заболевания связаны с проникновением инфекции в костномозговой канал. Метаэпифизарный остеомиелит у детей встречается вследствие заражения золотистым стафилококком.

Если болезнь характеризуется множественными гнойными очагами, то ее возбудителем является анаэробная инфекция. К наиболее распространенным причинам заболевания относятся:

  • Присутствующий в организме инфекционный очаг, который является источником попадания возбудителя в костный мозг. Это может быть отит, кариес, тонзиллит, энтероколит;
  • Врожденный инфекционный процесс, который обусловлен внутриутробным поражением или проникновением возбудителя в процессе родов;
  • Пониженная иммунная активность. Данное состояние может быть приобретенным и врожденным. Его провоцирует онкология, бруцеллез, туберкулез;
  • Замедленный кровоток, который возникает в результате переохлаждения, воспаления мягкой ткани;
  • Травмирование, вызывающее посттравматический остеомиелит, в результате гематомы, отечности, нарушенного костного кровотока, инфекционного процесса.

Эпифизарный остеомиелит у детей возникает из-за особенностей строения сосудов, питающих кость.

Симптомы остеомиелита у детей напрямую связаны с возрастом ребенка, стадией патологии, причиной, вызвавшей ее.

Острый остеомиелит у детей характеризуется скорым развитием и представлен несколькими формами. Местная, при которой воспалительный процесс затрагивает мягкие ткани, кости. Обычно общее состояние ребенка не страдает. Септико-пиемическая форма сопровождается:

  • Повышенной температурой тела;
  • Ознобом;
  • Мигренью;
  • Тошнотой;
  • Рвотой;
  • Обмороками;
  • Нарушенной координацией;
  • Нарушением свертываемости крови;
  • Отечностью;
  • Нарушением гормонального фона;
  • Ухудшением функционирования печени, почек.

Для токсической формы характерно заражение крови, которое вызывает следующие симптомы:

  • Рвоту;
  • Повышение температуры тела;
  • Судороги;
  • Понижение АД;
  • Сердечную недостаточность.

Остеомиелит у новорожденных дает более яркую симптоматику, чем у малышей старшего возраста, у которых нередко отмечается лишь незначительное ухудшение общего самочувствия.

Если своевременно не диагностировать и не начать лечение заболевания, то появляется хронический остеомиелит у детей. В этот период стихает признак отравления, но общее самочувствие маленьких пациентов резко ухудшается.

В зоне поражения происходит появление фистул со скопленным гноем. Хроническая стадия заболевания характеризуется затиханием симптомов и рецидивами. Ремиссия порой может длиться годами.

Рецидивы патологии схожи с острой формой, но имеют менее яркое проявление. Обычно обострение возникает в результате закрытой фистулы. Из-за чего скапливается гнойный процесс.

Скорейшая диагностика остеомиелита является залогом полного выздоровления. После оценки симптоматики врачом назначается исследования, позволяющее подтвердить или опровергнуть диагноз:

  • Рентген кости. Данный вид диагностики не информативен в самом начале развития патологии. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, на рентгеновском снимке видно наличие патологического уплотнения, отсутствие границ в мягких тканях;
  • ОАК (Общий анализ крови). На наличие остеомиелита указывает повышенное содержание лейкоцитов. Выраженно измененная лейкоцитарная формула показывает воспаление;
  • Посев, позволяющий выявить возбудителя заболевания, определить антибиотик, чувствительный к нему;
  • УЗИ позволяет на раннем сроке выявить отек, мышечные изменения;
  • МРТ точно диагностирует хроническую форму заболевания;
  • КТ четче визуализирует острую форму.

Лечение остеомиелита у ребенка необходимо начинать как можно раньше. В этом случае можно избежать развития сепсиса, костных изменений. Терапия заболевания основана на следующих принципах:

  • Детские хирурги проводят остеоперфорацию, при которой через сформированные отверстия к воспалительному очагу вводятся антисептики и антибиотики. Операция снижает давление внутри кости, которое вызывает боль;
  • Внутривенное введение антибиотиков в течение 5-7 дней;
  • Проведение симптоматического лечения для устранения лихорадочного состояния, снятия боли, удаления токсинов из кровеносной системы. Для этого назначаются нестероиды, анальгетики, сосудистые средства, улучшающие микроциркуляцию крови;
  • Накладывание шин для обеспечения покоя в пораженной конечности является особенностью лечения детей. Данная мера позволяет снизить отечность, снять боль. Иммобилизация не должна проводиться более, чем на месяц. Иначе может развиться мышечная атрофия.

Дети, страдающие от остеомиелита, подлежат обязательной госпитализации в стационар.

Антибиотики при остеомиелите костей назначаются длительно, курс лечения составляет 3 месяца. Важным условием выздоровления является прием поливитаминов, иммуноглобулинов.

После снятия острой симптоматики детям необходима реабилитация, которая длится на протяжении полугода. Малышам прописывается прием витаминов, лечебный массаж, гимнастика. Упражнение назначается индивидуально, исходя из состояния маленького пациента. Далее, для исключения рецидивов, необходимо проходить комплексное обследование каждые полгода.

Если своевременно не выявить заболевание и не начать его скорейшее лечение, могут развиться осложнения:

  • Дефекты костей;
  • Нарушение роста ребенка;
  • Частые травмы ног;
  • Артрит.

Острый вид остеомиелита костей переходит в хронический, при котором, если возникла патология бедренной кости, малыш теряет способность передвижения. Также возможно развитие онкологии, защемление спинного мозга.

Остеомиелит кости ноги у ребенка является серьезной проблемой. Ранняя постановка диагноза, адекватное лечение – залог полного выздоровления. Если своевременно не обратиться к врачу, то могут развиться серьезные осложнения, вплоть до летального исхода.

источник

Остеомиелит (osteomyelitis) — инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологический процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и нередко окружающих мягких тканей.

1) неспецифический остеомиелит;

2) специфический остеомиелит.

II. В зависимости от пути инфицирования:

III. По клиническому течению:

а) острый (токсическая, септикопиемическая, местная формы);

Остеомиелит — заболевание полиэтиологическое, вызывается различными неспецифическими возбудителями гнойной инфекции, среди которых чаще встречаются стафилококки, реже — стрептококки, пневмококки, энтеробактерии и др., а в 10-15% случаев — микробные ассоциации. Возбудителями могут быть и специфические микроорганизмы (туберкулёзная палочка, палочка брюшного тифа, бледная спирохета), а также грибы (актиномицеты).

Из очагов инфекции, имеющихся в организме, микробы заносятся током крови в костный мозг, где оседают и при определённых условиях вызывают воспаление.

Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается у мальчиков в подростковом возрасте. Воспалительный процесс обычно локализуется в длинных трубчатых костях (голень, бедро, плечо).

К факторам, влияющим на развитие остеомиелита, относятся:

1) особенности кровоснабжения костей у детей, у которых диафизы костей имеют магистральный тип кровоснабжения, а для эпифизов и метафизов характерна петлистая сеть мелких сосудов и капилляров, что способствует оседанию в них микроорганизмов (эмболическая теория Боброва- Лексера);

2) в развитии остеомиелита важную роль играют биологические и иммунологические особенности организма: бактериемия и занос микробов в сосуды костного мозга приводят к развитию воспалительного процесса лишь при определённой реакции организма, обусловленной состоянием сенсибилизации, ранее возникшей под воздействием различных факторов — таких, как асептическое воспаление, инфекционные заболевания, воздействие продуктов распада белков в организме и других антигенов (аллергическая теория С.М. Дерижанова);

3) предрасполагающие моменты, к которым относятся травма кости, снижение общей сопротивляемости организма, обусловленное переутомлением, инфекционным заболеванием, гиповитаминозом и др.

Воспалительный процесс при гематогенном остеомиелите начинается в костном мозге в виде его гиперемии и отёка (как проявление серозного воспаления). В последующем развивается гнойная инфильтрация с появлением флегмоны. В этот период возможны тромбоз сосудов и образование некроза кости. По каналам остеона (гаверсовым каналам) гнойно-воспалительный процесс распространяется кнаружи, проходит через слой кости и вовлекает в воспаление надкостницу (периостит). Скопление гноя под надкостницей отслаивает её с образованием поднадкостничного абсцесса. При разрушении надкостницы воспалительный процесс распространяется кнаружи, захватывая окружающие кость ткани с образованием параоссальной флегмоны. Последующее вовлечение в процесс кожи и подкожной клетчатки приводит к самопроизвольному вскрытию флегмоны и образованию гнойного свища. Тромбоз кровеносных сосудов, питающих кость в зоне её компактного слоя, а также воспаление кости (остит) вызывают её некроз и секвестрацию (отторжение). Секвестры могут быть кортикальными, тотальными, центральными. Происходящие одновременно процессы пролиферации кости приводят к развитию периостальных наслоений, иногда с окостенением (оссификацией). Развитие грануляционной ткани в процессе оссификации способствует образованию секвестральной коробки, окружающей секвестр. Образование секвестра и секвестральной коробки, наличие свищей характеризуют переход воспаления в хроническую форму (вторичный хронический гематогенный остеомиелит). Описанные изменения в кости проявляются в разные сроки развития воспаления: периостит развивается через 1,5-3 нед, секвестры — через 1-2 мес. Первые рентгенологические признаки острого остеомиелита появляются с развитием периостальной реакции (в среднем через 2 нед).

Читайте также:  В каких клиниках лечат остеомиелит

В зависимости от тяжести заболевания, скорости развития патологического процесса, распространённости его и других клинических факторов различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную.

Токсическая форма, которую нередко обозначают как молниеносную, характеризуется преобладанием резко выраженной септической интоксикации, возникающей с первых же часов заболевания, очень быстро прогрессирующей и приводящей к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения в костях и окружающих мягких тканях ещё не успевают развиться.

Септикопиемическая форма, которая обозначается как тяжёлая, характеризуется появлением в очень короткие сроки от начала заболевания нескольких гнойно-деструктивных очагов одновременно в нескольких костях. Нередко почти в это же время обнаруживают абсцессы и в таких паренхиматозных органах, как лёгкие, печень, почки. Всё это обусловливает очень тяжёлое течение заболевания, нередко приводящее к летальному исходу. Очень часто определяемая при этом бактериемия обусловливает появление новых остеомиелитических очагов.

Местная форма острого гематогенного остеомиелита по сравнению с двумя предыдущими протекает клинически легче: явления гнойной интоксикации выражены слабее, обычно выявляется один гнойно-деструктивный очаг в кости. Местные воспалительные изменения преобладают над общими проявлениями инфекционного заболевания и интоксикации. Эта форма остеомиелита часто переходит в хроническую стадию.

Токсическая (молниеносная) форма встречается очень редко, у преобладающего большинства больных наблюдается местная форма гематогенного остеомиелита.

При местной форме по мере развития заболевания происходят следующие (местные) изменения: гнойный экссудат распространяется по двум направлениям — костномозговому каналу в диафизарную часть кости и через канал остеона (гаверсов канал) на поверхность кости. Возникает воспаление надкостницы, под которой нередко скапливается гной, вызывая её отслойку. Гнойное воспаление переходит на окружающие кость мягкие ткани, образуются флегмоны, а затем открываются наружные свищи. Нередко параоссальные флегмоны сопровождаются глубокими и распространёнными гнойными затёками, открывающимися отдалёнными от остеомиелитического очага гнойными свищами. Это особенно характерно для остеомиелита таза, позвоночника и бедра.

В связи с гнойным воспалением костного мозга, вовлечением в процесс компактной части кости, отслойкой надкостницы нарушается кровоснабжение костной ткани, что приводит к некрозу кости и образованию секвестров. Выраженность интоксикации у больных зависит от величины первичного остеомиелитического очага, вовлечения в гнойное воспаление мягких тканей, быстроты открытия гнойного свища или вскрытия хирургическим путём параоссальной флегмоны.

Больной острым гематогенным остеомиелитом жалуется на внезапно появившуюся резкую боль в кости, часто в области одного из крупных суставов. Боль распирающего, рвущего характера; интенсивность её столь велика, что больные кричат, не спят, малейшее движение поражённой конечностью усиливает боль. Больные жалуются на недомогание, головную боль, повышение температуры тела, озноб, потерю аппетита.

Острый гематогенный остеомиелит поражает в основном детей и подростков, мальчиков в 3-5 раз чаще, чем девочек. Заболевание начинается внезапно, но иногда больные за 1-2 дня отмечают небольшое недомогание.

При осмотре больного устанавливают признаки общей гнойной интоксикации: вялость, адинамию, заторможённость, липкий пот, бледность кожи, учащённое дыхание, тахикардию — до 110-120 в минуту. Тоны сердца становятся глуше, появляется систолический шум. Нередко увеличиваются селезёнка и печень, появляются рвота, парез кишечника, боль в области почек (положительный симптом Пастернацкого).

В первые сутки заболевания при осмотре больного обращают внимание на вынужденное (полусогнутое) положение поражённой конечности. Как активные, так и пассивные движения в ближайшем к очагу суставе резко ограничены из-за усиливающейся боли.

Для установления очага остеомиелита необходимо осторожное поколачивание над костью. Поколачивание в области пяточной кости выявляет болевой синдром по оси конечности. Появление резкой боли в одном из метаэпифизов указывает на локализацию острого гнойного воспаления в кости. В более поздние сроки кожные покровы над поражённой частью конечности становятся напряжёнными, инфильтрированными, а затем гиперемированными. При пальпации определяются инфильтрация мягких тканей, болезненность и местная гипертермия. При сравнительном измерении конечностей в симметричных областях определяется увеличение окружности поражённой конечности, обусловленное нарастающим отёком.

Трудность в диагностике возникает до развития воспаления в мягких тканях. В этих случаях показана диагностическая пункция кости (остеоперфорация) специальной иглой в области соответствующего метафиза. Если при аспирации в шприце появляется жидкий гной или мутная сукровица с фибринозными хлопьями, это свидетельствует об остеомиелите. При обнаружении неизменённой крови следует отвергнуть диагноз остеомиелита, но продолжать динамическое наблюдение за больным. При пункции костномозгового канала у больных острым остеомиелитом, кроме того, обнаруживают повышение внутрикостного давления до 300-400 мм вод.ст. (норма — 50 мм вод.ст.).

Для острого гематогенного остеомиелита характерен лейкоцитоз до 20,0-10 9 /л с увеличением количества нейтрофилов, СОЭ всегда повышена. Отмечают умеренное снижение содержания гемоглобина. Одновременно развивается диспротеинемия — уменьшение альбуминовой фракции белков сыворотки крови, возрастание уровня α1— и α2-глобулинов. Наблюдаются изменения в моче: белок, лейкоциты, цилиндры. При септикопиемической форме остеомиелита нередко определяется бактериурия.

Достоверные рентгенологические признаки остеомиелита обычно появляются не ранее чем через 10-14 дней от начала заболевания. С этого момента удаётся установить утолщение надкостницы, «размывание» архитектоники костной структуры с последующим образованием полости в кости. Наиболее ранним, но непостоянным рентгенологическим признаком острого остеомиелита является уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к поражённой части кости.

Для ранней диагностики острого остеомиелита можно использовать радионуклидный метод и тепловидение. При сцинтиграфии в поражённой части кости обнаруживают гиперфиксацию радиофармацевтического препарата уже в первые 2-3 сут от начала заболевания. Данные, полученные при использовании тепловизора, тоже в ранние сроки позволяют установить воспалительный процесс в кости и окружающих мягких тканях.

Острый гематогенный остеомиелит в ряде случаев приходится дифференцировать с ревматизмом, последствиями травмы, туберкулёзом кости и др.

Терапия острого гематогенного остеомиелита комплексная, сочетающая хирургические и консервативные методы. При наличии параоссальной флегмоны необходимы её вскрытие с рассечением надкостницы на всём протяжении поражения и трепанация кости. Операцию заканчивают дренированием раны. Необходима хорошая иммобилизация конечности.

Оптимальным хирургическим методом считают раннее декомпрессивное дренирование кости путём нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через перфорационные каналы вводят дренажи во внутрикостный гнойник и осуществляют его активную санацию. Для этого используют вакуумирование или (чаще) длительное промывное дренирование растворами антисептических препаратов (хлоргексидина, гидроксиметилхиноксилиндиоксида, гипохлорита натрия и др.), которое продолжают не менее 7-10 сут и прекращают при ликвидации нагноительного процесса и улучшении общего состояния больного.

Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов и др. Антибиотикотерапию целесообразно проводить остеотропными антибиотиками (линкомицином, фузидовой кислотой, гентамицином и др.). Наиболее эффективны внутрикостный и регионарный (внутриартериальный и внутривенный) пути их введения.

Иммунотерапия включает в первую очередь лечение препаратами пассивной иммунизации (гипериммунной антистафилококковой плазмой, стафилококковым γ-глобулином) в сочетании с применением стафилококкового анатоксина, бактериофага, препаратов неспецифической иммунотерапии и десенсибилизирующих средств.

Длительная инфузионная терапия включает (в зависимости от целей) применение различных препаратов: Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, декстрана [ср. мол. масса 30 000-40 000], белковых кровезамещающих жидкостей, переливания препаратов крови, альбумина, протеина, плазмы и др.

Успех при лечении острого гематогенного остеомиелита в значительной степени зависит от ранних сроков декомпрессивного дренирования костномозгового канала с активной санацией остеомиелитического очага.

источник

Остеомиелит — острое или хроническое воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Статистические данные. Частота: посттравматический и послеоперационный остеомиелит — 6,5% среди заболеваний опорно — двигательного аппарата; гнойные осложнения после открытых диафизарных переломов возникают в 16,3%. Преобладающий возраст — пожилой, возможно возникновение у новорождённых и детей. Преобладающий пол — мужской.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • M46.2 Остеомиелит позвонков
  • M86 Остеомиелит

Этиология
• Острый гематогенный остеомиелит — золотистый стафилококк, стрептококки, коагулаза — отрицательные стафилококки, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы.
• Остеомиелит позвоночника — золотистый стафилококк, грамотрицательные кишечные палочки, микобактерии туберкулёза, грибы.
• Остеомиелит при наличии местного очага или сосудистой недостаточности — комбинации аэробных и анаэробных микроорганизмов.
• Инфекция протезных аппаратов — коагулаза — отрицательные стафилококки, золотистый стафилококк, коринеформные бактерии, грамотрицательные микроорганизмы.
Факторы риска • Наличие очагов хронической инфекции • Наличие металлоостеосинтеза, ношение протезного ортопедического аппарата, • Сосудистая недостаточность • Невропатии • СД • Внутривенное введение лекарственных и наркотических средств без соблюдения правил асептики • Хронический гемодиализ • Серповидноклеточная анемия.

Патогенез и классификация
• Гематогенный •• Острый — результат проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу •• Хронический — исход гематогенного острого остеомиелита после прорыва гноя через мягкие ткани и ограничения процесса в кости.
• Посттравматический — обусловлен травмой. Огнестрельный — инфекционное осложнение огнестрельного перелома.
• Одонтогенный — результат проникновения возбудителей из очага воспаления, локализующегося в тканях зуба или пародонта.
• Первично — хронический — характеризуется постепенным развитием и вялым течением с преобладанием гиперпластических и склеротических процессов.
Патоморфология
• Фиброзный остеомиелит — первично — хронический, характеризующийся постепенным разрастанием в костном мозге соединительной ткани с облитерацией костномозгового канала.
• Флегмонозный остеомиелит — огнестрельный или острый гематогенный, характеризующийся обширным распространением гнойного воспаления по костномозговому каналу и некрозом костного мозга.

Клинические проявления
• Гематогенная инфекция трубчатых костей у детей •• Резкое повышение температуры тела •• Раздражительность, слабость, недомогание •• Ограничение движений в поражённой конечности, отёк и гиперемия тканей над областью поражения, болезненность при движении и пальпации, местное повышение температуры кожи.
• Гематогенная инфекция позвоночника у взрослых •• Течение больше напоминает хроническое •• Острый эпизод бактериемии в анамнезе •• Постепенное начало, острые системные проявления наблюдают редко •• Местный отёк и гиперемия, болезненность.
• Хронический остеомиелит •• Незаживающая язва или дренирующий свищ •• Присоединение системных проявлений означает начало острого гнойного процесса в кости или окружающих тканях.
• Инфекция протезного аппарата •• Острая послеоперационная инфекция — повышение температуры тела, локальный отёк, образование свища •• Хроническая инфекция — дискомфорт в суставе, отёк, эритема, дисфункция сустава.

Лабораторные данные. При остром остеомиелите — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Специальные исследования • Биопсия кости и костного мозга с выявлением микроорганизма при культивировании и гистологическом исследовании • Гемокультура положительна у 50% пациентов молодого возраста с острым гематогенным остеомиелитом • Титр АТ к тейхоевой кислоте повышен у пациентов с инфекцией, вызванной золотистым стафилококком, длительностью более 2 нед • Рентгенография (рентгенологические проявления при остром процессе обычно появляются на 10–14 — й день) •• Линейный периостит •• На 14–21 — е сутки — выраженный очаг деструкции и признаки секвестрации • КТ, МРТ • Радиоизотопное сканирование: изотопы технеция, индия, галлия • Пункция костномозгового канала.

Дифференциальная диагностика • Системные инфекции другого происхождения • Асептический инфаркт кости • Другие воспалительные заболевания кожи и мягких тканей • Невропатические заболевания суставов • Переломы • Подагра • Ревматизм • Ревматоидный или инфекционный полиартрит • Третичный сифилис • Туберкулёз кости • Опухоли кости.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Госпитализация • Постельный режим • Иммобилизация поражённой конечности • Антибиотикотерапия в течение 4–6 нед (при остром остеомиелите) или длительнее (при хроническом остеомиелите) • Хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии или присоединении осложнений.
Лекарственная терапия • Антибиотики — в зависимости от вида и чувствительности возбудителя •• Оксациллин по 500 мг в/в каждые 6 ч •• Ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч •• Бензилпенициллин (натриевая соль) по 2–4 млн ЕД в/в каждые 4 ч •• Пиперациллин по 4 г в/в каждые 6 ч •• Ампициллин+сульбактам по 3 г в/в каждые 6 ч •• Клиндамицин по 600 мг каждые 6 ч •• Цефазолин по 1 г в/в каждые 8 ч •• Цефтазидим 1 г в/в каждые 8 ч •• Ципрофлоксацин по 750 мг внутрь каждые 12 ч •

Читайте также:  В каком отделении больницы лечат остеомиелит

Дезинтоксикационная терапия • Иммунокорригирующая терапия.
Хирургическое лечение • Остеотрепанация, простая секвестрэктомия с поточно — аспирационным промыванием костномозгового канала • При наличии полости в кости возможно выполнение пластики аутокостью, мышечным лоскутом и др. • Вскрытие параоссальной флегмоны или абсцесса, иссечение свища • У пациентов с сосудистой недостаточностью и тяжёлой гангренозной инфекцией — ампутация.

Осложнения • Костный абсцесс • Секвестр • Активные свищи • Костная гранулёма • Хроническая флегмона костного мозга • Патологический перелом • Хронический сепсис • Амилоидоз • Злокачественная дегенерация.

Течение и прогноз • Результаты медикаментозной терапией непредсказуемы, особенно если она не сопровождается хирургической санацией инфекционного очага • Прогноз заболевания более благоприятный после полного удаления поражённой кости • Процесс заживления занимает обычно 6 нед.

Профилактика • Своевременная санитарная обработка раны • Адекватная первичная хирургическая обработка ран, особенно проникающих до кости • Лечение очагов инфекции.

Синонимы • Костоеда (устар.) • Паностит.

МКБ-10 • M46.2 Остеомиелит позвонков • M86 Остеомиелит

источник

Остеомиелит – это воспаление костного мозга, распространяющееся на все костные элементы, губчатое и компактное вещество и надкостницу. Это значит, что данное заболевание включает в себя периостит и остит . Оно может быть вызвано различными патогенными микрофлорами, то есть вирусами, простейшими, бактериями и грибами. В основном причиной становятся стафилококки, стрептококки и пневмококки. Причины определяют тип заболевания. По МКБ 10 остеомиелит числится под кодом М86.

Чтобы понять причины, необходимо немного углубиться в классификацию заболевания. Классификация остеомиелита включает в себя достаточно много его видов. Вкратце рассмотрим основные и особенные типы по порядку.

  • Специфический остеомиелит, развивающийся при костном туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе и так далее.
  • Неспецифический тип, вызываемый гноеродными бактериями.
  • Гематогенный остеомиелит. Возбудители гнойной инфекции проникают через кровь из инфицированной раны, ссадины, или удаленного очага, например, при абсцессе, флегмоне и так далее. Острый гематогенный остеомиелит характеризуется прогрессирующим процессом, при котором воспаление становится похожим на флегмоны. Развивается некроз костного мозга. В процесс вовлекается губчатая ткань и компактная пластинка. На третьи или четвертые сутки от начала недуга начинают образовываться гнойнички, после чего процесс распространяется на надкостницу и мягкие ткани. При своевременном лечении и благоприятном течении абсцесс может не развиться, при этом воспаление прекращается до того момента, когда образуются участки омертвения. На месте крупных очагов воспаления могут образоваться кисты.

Если острый гематогенный остеомиелит имеет неблагоприятное течение, происходит инкапсуляция гнойников в кости. Костная омертвевшая ткань не рассасывается, оставаясь плотной. Постепенно омертвевшие участки отторгаются от костной окружающей ткани и создают препятствие для заживления очага заболевания. Самостоятельно они не рассасываются.

  • Хронический остеомиелит. Это результат продолжающегося воспалительного процесса, проходящего в кости. При этом образуются гнойники, имеющие четкую границу. В них содержатся омертвевшие участки. Если хроническая форма обостряется, происходит сложное костное поражение, в результате чего кость деформируется.
  • Экзогенный остеомиелит. В этом случае инфекция достигает кости при операции или ранении. Она распространяется с мягких тканей и окружающих органов.
  • Посттравматический остеомиелит. Эта форма развивается в результате открытых переломов костей. Болезнь развивается из-за загрязненных в момент травмы ран. Риск развития этой формы высок при обширных повреждения мягких тканей, оскольчатых переломах, снижении иммунитета, сосудистой недостаточности и тяжелых повреждениях. Он поражается все костные отделы. При оскольчатых повреждениях гнойный процесс может распространяться. При этом наблюдается гектическая лихорадка, анемия, выраженная интоксикация и так далее.

Послеоперационный остеомиелит. Это разновидность посттравматической формы заболевания. Этот тип развивается после операций при закрытых переломах, проведения спиц и так далее. Обычно при этом не соблюдаются антисептические правила или операция сопровождается большой травматичностью.

  • Спицевой остеомиелит. Возникает после наложения скелетного вытяжения. Обычно при этом не соблюдаются правила антисептики.
  • Травматический остеомиелит. Он начинает развиваться при открытых костных переломах, операциях на кости и огнестрельных ранениях. Бактерии сразу из раны попадают в кость. Воспалительный процесс развивается также из-за повреждений сосудов и нервов. Окружающие перелом мягкие ткани становятся безжизненными. При их отмирании образуется много гноя, а продукты распада приводят к спазму артерий и повреждению нервных волокон.
  • Если остеомиелит в этой форме продолжает развиваться, интоксикация усиливается омертвевшими костными частями, лишенными питания. Воспаление с тканей переходит на способную к жизни кость. Если в кости имеются трещины, воспаление будет распространяться по ним ниже и выше травмы, а иногда может переходить на полость сосуда, расположенного рядом. Когда перелом заживает, в повреждено месте образуется мозоль, однако, при остеомиелите этого не происходит совсем или процесс очень медленный. Могут образоваться ложные суставы или произойти вторичные переломы.

    Одонтогенный остеомиелит. Это инфекционно-воспалительный процесс, который происходит в челюсти. Он распространяется за границы пародонта. Источников инфекции являются заболевания мягких и твердых тканей зубов и пародонта. Получается, что эта группа заболеваний очень тесно связана с главными стоматологическими болезнями. Острый одонтогенный остеомиелит входит в число инфекционных неспецифических воспалительных заболеваний организма. Он характеризуется местными и общими симптомами.

  • Огнестрельный остеомиелит. Это форма травматического вида заболевания, описанного выше. Развивается при обширных поражениях мягких тканей и костей. Обычно этому способствует недостаточная обработка раны, низкая сопротивляемость организма и психологический стресс. Несмотря на наличие инфекционного очага, сращение кости наступает быстро. Гнойные очаги находятся в костной мозоли.
  • Контактный остеомиелит. Развивается при процессах гнойного характера мягких тканей, которые окружают ткань. Инфекция может распространяться на кость в результате панариции, обширных ран волосистой головной части, абсцессов и флегмон кистей. При этом наблюдается увеличение отека и усиление боли в поврежденной области.
  • Острый остеомиелит. Его проявления зависят от того, каким путем проникла инфекция, а также от общего состояние организма, обширности поражения тканей и кости и так далее.
  • Классификация остеомиелита по МКБ 10:

    • М86.0 – острый гематогенный остеомиелит;
    • М86.1 – другие формы острого остеомиелита;
    • М86.2 — подострый;
    • М86.3 – хронический многоочаговый;
    • М86.4 – хронический остеомиелит с дренированным синусом;
    • М86.5 – другие хронические гематогенные формы;
    • М86.6 – другой хронический остеомиелит;
    • М86.8 – другой тип;
    • М86.9 – неуточненный тип.

    Симптомы остеомиелита зависят от тяжести заболевания и его характера. На начальных стадиях выявить болезнь тяжело.

    Часто клиническая картина характеризуется острым началом заболевания, при котором наблюдаются токсические и септические симптомы. Температура высокая. Дети более старшего возраста испытывают озноб, учащенный пульс и вялость. В первые дни остеомиелит с клинической стороны выражен не сильно, и симптоматическая картина может быть ограничена общим тяжелым состоянием больного. Человек может жаловаться на боль в кости, которая усиливается. Травмированная кость чувствительна к давлению. Через несколько дней отечность и местное покраснение бросаются в глаза. Если происходит прорыв абсцесса, который расположен под накостницей, наблюдается уменьшение боли, отек, покраснение и флюктуация.

    • Гематогенная форма. Остеомиелит в этой форме развивается у детей, преимущественно у мальчиков в возрасте до одного года. Случаи развития этой формы у взрослых обычно считаются рецидивами перенесенной в детстве болезни. Острый гематогенный остеомиелит характеризуется общим недомоганием, мышечными болями и ломотой в конечностях. Обычно эти симптомы наблюдаются в течение двух дней. После этого начинается озноб и стойкое повышение температуры, разбитость, слабость, сильная головная боль. Иногда отмечается рвота. Общее состояние больного тяжелое, могут появиться судороги, сознание спутанное, исчезает аппетит. Такой остеомиелит проявляется себя также сухим, обложенным языком, появлением бреда, запавшими глазами, пониженным артериальным давлением, частым пульсом, малым выделением мочи. С первых дней заболевания боль рвущая и распирающая. При небольших толчках в кровати дети кричат от боли, поэтому лежат неподвижно.
    • Посттравматический остеомиелит. Он проявляет себя головной болью, разбитостью, слабостью. В области перелома ткани отечны, резко болезненны и гиперемированы. Из раны выходит много гноя.
    • Травматическая форма. Если это огнестрельная форма, будет присутствовать повышенная температура, недомогание, слабость, головные боли, покраснение и отечность раны. Сильных болей обычно нет. При острой травматической форме образуется обширная, глубокая рана. Она быстро нагнаивается. Если воспаление распространилось на кость, у человека возникают боли за пределами раны. Интоксикация выражается в разной степени.
    • Одонтогенный остеомиелит проявляется плохим самочувствием, общей слабостью, плохим сном, ознобом, головной болью, повышением температуры. Если произошла интоксикация анаэробной инфекцией, пациент сначала может быть бодрым, даже если у него высокая температура тела, однако, после этого может произойти резкий упадок сил и артериального давления. Может появиться холодный пот и другие признаки заболевания. Это говорит о повышенной опасности заболевания.

    Обложен язык, чувствуется неприятный запах изо рта, затрудненное глотание. Слизистая оболочка нескольких зубов отечна, болезненна. Из-под десны может выделяться гной. Острый одонтогенный остеомиелит продолжается от 10 до 12 дней, затем наступает подострая стадия. Если форма заболевания диффузная, острый период способен продлиться три недели.

    Сначала врач должен узнать обо всех симптомах, которые беспокоят больного. Кроме того, он лично проверяет кожу над пораженной костью и возле нее на чувствительность. Чтобы подтвердить остеомиелит, важно сдать на анализ кровь.

    Врач может сделать биопсию кости иглой для аспирации или хирургическим путем. Если он выполняет аспирацию, через кожу в кость вводится игла, а затем для тестирования берется небольшой костный кусочек. Могут быть применены следующие методы исследования, чтобы выявить остеомиелит и его форму.

    • рентген;
    • МРТ или КТ;
    • ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, обладающий высокой точностью для определения хронической формы заболевания.

    Комплексное лечение остеомиелита проводится в стационарных условиях. Он включает в себя консервативные и хирургические методы. Консервативные методы основаны на использовании нескольких видов препаратов и терапий.

    • Антибактериальная терапия. Она основана на применении антибиотиков, обладающих широким сектором действия. Обычно пациент принимает несколько видов антибиотиков, например, гентамицин, линкомицин и цефтриаксон. Курс длится около месяца. Эти препараты заменяются абакталом, ципрофлоксацином и так далее.
    • Иммунотропная терапия. Остеомиелит – заболевание, в лечении которого важна хорошая иммунная система, поэтому назначаются фармпрепараты, повышающие ее активность.
    • Дезинтоксикационная терапия. Используются солевые растворы, которые вводятся в вену. Также применяется плазмаферез, лазерное и ультрафиолетовое облучение для того, чтобы очистит плазму от токсинов.
    • Пробиотики. Они нормализуют микрофлору кишечника. Это важно, так как антибактериальная терапия приводит к дисбактериозу.
    • Препараты, улучшающие микроциркуляцию крови.
    • Местное лечение раны. Он включает в себя перевязку в сочетании с антисептическими мазями и протеолитическими ферментами, которые способствуют очищению и заживлению.

    Хирургическое лечение остеомиелита основано на санации гнойного очага и удалении участков омертвевшей костной ткани. Также проводятся восстановительные операции. Ограничений по диете нет. Очень важно, чтобы у пациента было полноценное питание, в котором содержится много белков и углеводов.

    Чтобы предотвратить остеомиелит, необходимо всегда обрабатывать порезы и раны спиртом и не дотрагиваться до них руками. После серьезных повреждений и переломов нужно сразу обращаться к врачу.

    Профилактика остеомиелита, при уже имеющемся заболевании, включает в себя предотвращение осложнений и перехода болезни в хроническую стадию. Это значит, что необходимо вовремя обращаться к врачу при первых признаках. Самолечение не выход, оно лишь усугубит состояние пациента. Необходимо придерживаться всех рекомендаций врача и внимательно относиться к своему здоровью.

    источник

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

    Утвержден протоколом
    заседания Экспертной комиссии
    по вопросам развития здравоохранения
    № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

    Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и окружающих ее тканях, причем остеомиелитом можно считать не всякое гнойное воспаление кости, а только такой процесс, при котором выражен некротический компонент [1, 2] .

    При остеомиелите нижней челюсти процесс редко диагностируется в острой и подострой стадиях, а у 65,7-74,3% пациентов хронический остеомиелит челюсти длится от 6 месяцев до нескольких лет и требует длительного лечения (Семенов В.В. с соавт., 1999; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Baltensperger M. et al, 2004;). изучение гноя, взятого из местного очага, может дать отправные точки для ранней дифференциальной диагностики острого остеомиелита» [3]. Предложен способ дифференциальной диагностики острого одонтогенного остеомиелита, осложненного абсцессом или флегмоной по анализу концентраций фосфора и кальция в ротовой жидкости (патент РФ №2221252) [4].

    Читайте также:  Возможные исходы острого гематогенного остеомиелита

    Название протокола – «Острый одонтогенный остеомиелит челюсти»
    Код протокола:

    Код(ы) МКБ-10
    К10.2 Воспалительные заболевания челюстей
    K10.3 Альвеолит челюстей
    М 86.8 Другой остеомиелит

    Сокращения:
    АЛТ – аланинаминотрансфераза
    АСТ – аспартатаминотрансфераза
    ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
    ОАК – общий анализ крови
    ОАМ – общий анализ мочи
    СОЭ – скорость оседания эритроцитов
    ЭКГ – электрокардиограмма
    Er – эритроциты
    Hb – гемоглобин
    Hbs Ag – антигены к вирусу гепатита В
    L – лейкоциты

    Дата разработки протокола – апрель 2013 г.
    Категория пациентов – пациенты с диагнозом «острый одонтогенный остеомиелит челюсти».
    Пользователи протокола — врачи – челюстно-лицевые хирурги.

    Клиническая классификация

    Различают три стадии течения:
    — острую;
    — подострую;
    — хроническую (секвестрирующая и рарефицирующая формы).

    В зависимости от протяженности процесса остеомиелит может быть:
    — ограниченным;
    — очаговым;
    — разлитым (диффузным) [1, 2].

    II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

    Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

    Перечень основных диагностических мероприятий:
    1. Сбор жалоб, анамнеза.
    2. Клинический осмотр.
    3. Рентгенография дентальная. Ортопантомограмма.

    Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
    1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты).
    2. Определение времени свертываемости крови.
    3. Определение группы крови и резус фактора.
    4. Общий анализ мочи.
    5. Исследование кала на яйца глист.
    6. Флюорография.
    7. Исследование крови на RW.
    8. Исследование крови на ВИЧ.
    9. Исследование крови на Hbs Ag.
    10. ЭКГ.
    11. Определение общего белка и белковых фракций.
    12. Определение остаточного азота.
    13. Определение АЛТ.
    14. Определение АСТ.
    15. Определение билирубина.
    16. Определение глюкозы.

    Диагностические критерии

    Жалобы и анамнез
    На боль в области причинного зуба и других, рядом расположенных зубов. Боль усиливается, становится рвущей, иррадирующей по разветвлениям тройничного нерва в глазницу, височную область, ухо. Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, кожи подбородка соответствующей стороны (онемение, чувство ползания мурашек). В случае развития гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях боль как бы перемещается за пределы челюсти, появляются жалобы, характерные для околочелюстной флегмоны (припухание, сведение челюстей, боль при глотании, жевании). Почти всегда наблюдаются головная боль, общая слабость, повышение температуры тела, нарушение аппетита и сна.

    Физикальное обследование:
    — реактивный отек околочелюстных мягких тканей;
    — подвижность причинного, возможно и соседних зубов;
    — инфильтрация альвеолярного отростка в области причинного и соседних зубов с оральной и вестибулярной поверхности (муфтообразная инфильтация);
    — гноетечение из пародонтального кармана;
    — при диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы — абсцессы и флегмоны;
    — возможно нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы и кожи подбородка (симптом Венсана);
    — характерны симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки. Общая реакция организма проявляется лихорадкой, учащением пульса и дыхания, ознобом, особенно по вечерам. Большинство авторов отмечают, что при острой стадии остеомиелита повышается температура тела до 39-40 о С.

    Лабораторные исследования:
    — ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (12-15х109/л) с появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов (палочкоядерные, юные, мнелоциты), эозино- и лимфопенией;
    — биохимический анализ крови: появляется в значительном количестве С-реактивный белок, соотношение альбумина и глобулинов изменяется в сторону преобладания последних. Альбуминовая фракция уменьшается до 63,6±0,8% (у доноров 66,5±1,3%), а глобулиновая фракция увеличивается до 30,6±0,7% (у доноров 28,5±1,1%) от общего количества белков;
    — ОАМ: У 58% больных отмечены различные изменения: альбуминурия (от 0,03 до 3%), гематурия и цилиндрурия.

    Диагностическим и прогностическим показателем является соотношение P/Ca ротовой жидкости, которое значительно ниже при остром одонтогенном и травматическом остеомиелите челюсти, остеофлегмоне, в том числе осложненных флегмоной, по сравнению с периоститом челюсти, абсцессом, аденофлегмоной, переломом нижней челюсти с нагноением костной раны, и при её осложнении флегмоной.

    Инструментальные исследования
    Рентгенография дентальная. Ортопантомограмма: в начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Однако наблюдаются патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита, что патогенетически позволяет установить диагноз одонтогенного остеомиелита.

    источник

    Ортопедические последствия острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей — нарушения анатомических соотношений в суставах (децентрация, подвывих, вывих), деформации и укорочение сегментов конечности, нарушение целостности костной ткани (ложный сустав и дефект) и нарушение функции суставов в виде контрактур или анкилозов.

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

    По локализации выделяют поражение эпифизов, метафизов и диафизов. Граница между эпифизом и метафизом трубчатой кости у детей — метаэпифизарная зона роста (физис), реакция которой на воспаление у детей разного возраста имеет свои особенности. Так. У детей первого года жизни в связи с незрелостью метаэпифизарных ростковых зон и наличием трансфизарных кровеносных сосудов воспалительный процесс из метафиза распространяется в эпифиз, вызывая часто значительные его разрушения. При этом поражается и сама ростковая зона.

    По частоте поражения тазобедренный сустав стоит на первом месте, а коленный и плечевой — соответственно на втором и третьем местах.

    Варианты поражения: патологический подвывих и патологический вывих бедра, ложный сустав шейки бедренной кости, контрактура или анкилоз тазобедренного сустава.

    Варианты поражения: различные деформации, укорочение сегмента конечности, контрактура, анкилоз в порочном положении.

    Диагностическая программа: анамнез, осмотр, дополнительные методы исследования (рентгенография, а у детей до 5 лет обязательны рентгеноконтрастная артропневмография, УЗИ).

    Хирургическое лечение показано при деформациях конечности свыше 10-15° по отношению к индивидуальной норме. С целью коррекции угловых деформаций применяют различные виды остеотомии, при анкилозе сустава показана артропластика деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами или твёрдой мозговой оболочкой. При сочетании деформации и укорочения сегмента конечности предпочтительно использование методик чрескостного компрессионно-дистакционного остеосинтеза.

    Поражение встречают достаточно редко — не более 3,5%. Варианты поражения: различные деформации в сочетании с подвывихами в голеностопном суставе, контрактура или анкилоз сустава в порочном положении. Укорочение конечности, как правило, не выражено.

    Хирургическое лечение направлено на коррекцию деформаций. Компенсацию укорочения проводят ортопедическими стельками или обувью. Удлинение нижней конечности показано при разнице длины ног более 4 см.

    [9], [10], [11], [12], [13], [14]

    Варианты поражения: патологический подвывих и вывих плеча, деформации и укорочение плечевой кости.

    Диагностическая программа аналогична. Хирургическое лечение показано при вывихе плеча, ограничении движений в плечевом суставе до 45-50°, укорочении плеча свыше 5-6 см. Применяют методики чрескостного дистракционного остеосинтеза.

    Восстановительное лечение — ЛФК, массаж и физиотерапия.

    Варианты поражения: анкилоз в порочном положении, вывих головки лучевой кости, различные деформации.

    Хирургическое лечение показано при деформациях, превышающих 10-15°, анкилозе сустава, вывихе головки лучевой кости. Применяют корригирующие остеотомии с фиксацией костных фрагментов спицами, артропластику локтевого сустава твердой мозговой оболочкой, методики чрескостного дистракционного остеосинтеза.

    После артропластики показано раннее восстановительное лечение: механотерапия, массаж, физиотерапевтические процедуры.

    Варианты поражения: укорочение локтевой или лучевой кости с формированием локтевой или лучевой косорукости, укорочение предплечья. Хирургическое лечение показано даже при начальных признаках косорукости с целью профилактики прогрессирования деформации и дислокации головки лучевой кости. Применяют методики чрескостного дистракционного остеосинтеза.

    Ложные суставы и дефекты длинных трубчатых костей после острого гематогенного остеомиелита отличаются потерей значительной костной массы, угнетением костеобразования в концах костных фрагментов и нарушением кровообращения в костной и мягких тканях поражённого сегмента конечности.

    Диагностическая программа: опрос, осмотр, рентгенография, реовазография, сцинтиграфия.

    Основные задачи лечения больных — восстановление целостности костной ткани, стимуляция репаративного костеобраэования и улучшение кровообращения в поражённой конечности. Лечение на первом этапе представляет собой восстановление целостности кости, на втором — восстановление длины конечности. С целью восстановления целостности кости применяют различные варианты костной пластики.

    Диспансерное наблюдение за детьми с последствиями острого гематогенного остеомиелита — ежегодный осмотр и обследование до 18 лет, а в периоды активного роста при поражении нижних конечностей — 2 раза в год. Показано ежегодное санаторно-курортное лечение, дважды в год — комплекс восстановительного лечения: массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

    [15], [16], [17], [18], [19], [20]

    Последствия острого гематогенного остеомиелита метаэпифизарных отделов трубчатых костей отличаются разнообразием: нарушение роста и оссификации эпифизов, частичная или полная их деструкция, уменьшение метафизов в результате тотальной или сегментарной гипофункции или деструкции метаэпифизарных ростковых зон. Поражение трубчатых костей метаэпифизарной локализации может вызвать формирование подвывиха или вывиха в суставе, различные деформации и укорочения конечности.

    У детей младшего и среднего возраста метаэпифизарная ростковая зона в связи с отсутствием в ней кровеносных сосудов приобретает барьерную функцию. Зона распространения воспалительного процесса ограничивается метафизом и диафизом, вызывая формирование секвестров и, как следствие, патологических переломов, ложных суставов и дефектов костей.

    У подростков вновь наблюдают общность метаэпифизарного кровообращения с распространением воспалительного процесса в эпифиз. Вместе с тем значительного разрушения метаэпифиза не наступает, процесс ограничивается артритом и формированием контрактуры или анкилоза поражённого сустава в порочном положении.

    С целью предупреждения ортопедических осложнений в остром периоде заболевания необходима ортопедическая профилактика с использованием отводящих шин и иммобилизирующих гипсовых повязок. Ребёнка, перенёсшего острый гематогенный остеомиелит, должен осмотреть ортопед или детский хирург для оценки состояния опорно-двигательного аппарата и разработки индивидуального плана реабилитации.

    [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

    Диагностическая программа — сбор анамнеза, осмотр и дополнительные методы исследования. Характерно указание на перенесённый воспалительный процесс, наличие рубцов на коже бедра и ягодицы, гипотрофия мягких тканей бедра, хромота, укорочение нижней конечности, ограничение отведения в тазобедренном суставе, смещение бедра краниально при нагрузке по оси (симптом «поршня»), асимметрия ягодичных складок у младенцев. С ростом ребёнка и прогрессированием укорочения конечности добавляются вторичные статические деформации: перекос таза, статическое искривление позвоночника и эквинусная установка стопы.

    Из дополнительных методов исследования показаны ультрасонография (УЗИ), рентгенография, а у детей до 5 лет — рентгеноконтрастная артропневмография, позволяющая визуализировать головку бедренной кости при нарушении её оссификации.

    [28], [29], [30], [31]

    При нарушении оссификации показано консервативное лечение:

    • для улучшения микроциркуляции и стимуляции оссификации эпифиза — пентоксифиллин (трентал) и его аналоги;
    • массаж;
    • физиотерапия:
      • электрофорез с кальцием на область тазобедренного сустава;
      • электрофорез с аминофиллином (эуфиллином) на пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

    Консервативное лечение патологического подвывиха или вывиха бедра у детей раннего возраста проводят с момента их выявления. Используют широкое пеленание в течение 1-2 нед с последующим переводом в положение с разведением нижних конечностей (подушка Фрейка, стремена Павлика, шина Кошля). Рентгенологический контроль через 1-2 мес, свидетельствующий о нормализации анатомических соотношений в поражённом суставе, позволяет перевести ребёнка в положение разведения и внутренней ротации бёдер (шина И.И. Мирзоевой). Одновременно ребёнок получает массаж, ЛФК, общеукрепляющее лечение, физиотерапевтические и водные процедуры. Сроки фиксации шиной определяют индивидуально по характеру и скорости восстановительных процессов в проксимальном конце бедра и вертлужной впадине и составляют от 3 мес до 1 года. Успех консервативного лечения зависит от своевременности диагностики патологического вывиха бедра и начала лечения.

    • Нарушение анатомических соотношений в суставе (невправимый патологический вывих, подвывих) у детей старше 1 года.
    • Нарушение пространственной ориентации проксимального метаэпифиза бедренной кости (варусная, вальгусная и торсионная деформации).
    • Контрактура тазобедренного сустава, не устраняющаяся консервативно.
    • Анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении.
    • Ложный сустав (дефект) бедренной кости.

    Условие выполнения операции — после перенесённого воспалительного процесса должен истечь срок не менее 1 года. Выполняют открытое вправление бедра а при деструкции гиалинового хряща головки бедренной кости или вертлужной впадины — артропластику тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами. Операцию по показаниям дополняют укорачивающей остеотомией в нижней трети бедренной кости.

    При выявлении ложного сустава шейки бедренной кости (рентгенофункциональное исследование и УЗИ) показана пластика шейки мигрирующим костно-мышечным комплексом из большого вертела (передняя порция средней ягодичной мышцы) или гребня подвздошной кости (портняжная мышца).

    Корригирующую остеотомию бедренной кости выполняют вторым этапом хирургического лечения после нормализации структуры костной ткани шейки бедренной кости.

    После операции проводят раннее восстановительное лечение: ЛФК, механотерапия, массаж, физиотерапия. Дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешают через 8 мес, а полную — через 10-12 мес после операции.

    источник