Меню Рубрики

Как лечат ожоги в ожоговом центре

При поступлении пострадавшего в стационар производится туалет обожженной поверхности с соблюдением правил асептики и антисептики чрезвычайно щадящее. Кожа вокруг ожогов обрабатывается раствором антисептика. Загрязненную ожоговую поверхность орошают из баллона раствором фурациллина с новокаином, осушают и удаляют обрывки пузырей. Большие неповрежденные пузыри вскрывают у их основания. Мелкие пузыри вскрывать нет необходимости. Под невскрытыми пузырями ожоговая рана лучше защищена от инфекции. Дальнейшее лечение может быть консервативным: открытым, без повязок, или закрытым — под повязками, или оперативным. Одновременно с первым туалетом ожоговых ран проводится экстренная профилактика столбняка введением портивостолбнячного человеческого иммуноглобулина — ПСЧИ 400 ME или 3000 ME противостолбнячной сыворотки с 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Консервативное лечение. Открытый метод лечения ожогов чаще используют при поверхностных ожогах лица и промежности. После туалета ожоговой раны ее обрабатывают дубящими средствами — раствор марганцевокислого калия, высушивают под каркасом с источником света и тепла. Через 2-3 дня образуется корочка, под которой и происходит заживление. Корочка является барьером для проникновения микробов в рану. Микробы на ее поверхности под воздействием света и тепла теряют способность размножаться и гибнут.

Закрытый метод — это лечение под повязками с антисептическими или другими антибактериальными средствами. При поверхностных ожогах и при глубоких до стадии отторжения некротизированных тканей используют водные растворы антисептиков (фурациллин, хлоргекседин биглюконат) и придерживаются тактики редкой смены повязок, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показанием для смены повязки может явиться нарастание отека или обильное промокание повязки отделяемым. При смене повязки первый, прилегающий к ране слой перевязочного материала не снимают, чтобы не травмировать рану.

В периоде нагноения и отторжения некротизированных тканей требуются частые, ежедневные перевязки, ванны. Это способствует хорошему оттоку гнойного содержимого и отторжению некротизированных масс. Используют повязки с гипертоническим раствором, антисептиками и протеолитическими ферментами.

В периоде формирования грануляций перевязки производятся реже, чтобы не травмировать нежные ткани грануляций. Вместо растворов применяют мазевые повязки и эмульсии.

Оперативное лечение направлено на восстановление кожного покрова путем свободной пересадки кожи. Это единственная возможность для выздоровления обожженного при глубоких ожогах. Если глубокий ожог имеет ограниченные размеры и четкие границы, иссечение мертвых тканей и кожная пластика дефекта могут быть произведены в первые дни после ожога. Это избавит пострадавшего от длительного процесса воспаления ожоговой раны и отторжения мертвых тканей. Такой вид оперативного лечения называется отсроченной радикальной некрэктомией с первичной кожной пластикой.

При обширных глубоких ожогах восстановление кожного покрова оперативным путем возможно только после отторжения всех мертвых тканей, очищения раны и заполнения ее грануляциями. Пересадка кожи, выполненная в этот период, называется вторичной кожной пластикой.

В зависимости от обширности ожогов их закрывают трансплантатами в один или несколько этапов. Кожные дефекты могут быть закрыты одним большим трасплантатом, несколькими мелкими или очень мелкими в виде марок. При больших дефектах кожного покрова и дефиците здоровой кожи используют сетчатый трансплантат. Благодаря множеству мелких параллельных отверстий, которые наносятся на трансплантат с помощью аппарата для перфорации трансплантатов Емельянова, его можно растянуть, увеличив площадь трансплантата в 1,5-2,5 раза. Это позволяет закрывать значительно большие поверхности, чем при обычном способе пластики. Наличие перфорационных отверстий служит хорошим дренажом для оттока экссудата. Кожу для пересадок обычно заимствуют со здоровых участков тела пострадавшего или донора. Трансплантат берут тонким слоем до уровня ростковой зоны, чтобы заживление донорских участков кожи проходило быстро, без осложнений и не оставляло следов от оперативного вмешательства.

Оперативные методы лечения применяют и в периоде выздоровления для устранения послеожоговых рубцов, приводящих к косметическим и функциональным дефектам. При этом производится иссечение рубцовой ткани и кожные изъяны замещаются кожными трансплантатами.

Одной из особенностей лечения обожженных и подготовки их к оперативному лечению являются подготовительные к осуществлению перевязок ванны. Их цель — уменьшить травматизацию раневой поверхности при смене повязок и ускорить процесс отторжения мертвых тканей. Процедура производится после премедикации промедолом с димедролом. Пациент на каталке доставляется в ванную комнату, там срезаются не присохшие к ранам бинты и с оставшимися бинтами больной погружается в воду с раствором марганцевокислого калия при температуре 36 °С. Ванна предварительно подготовлена механичесткой чисткой мочалкой с мылом с последующей обработкой антисептиками. Пропитанные водой салфетки постепенно отделяются от ожоговых поверхностей. После удаления всех салфеток пациента вынимают из ванны и доставляют в перевязочную. Как правило, все перевязки обожженным выполняются под общим обезболиванием.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

«Местное лечение ожогов в стационаре» и другие статьи из раздела Общая хирургия

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

С детства всем известен рецепт лечения ожогов – мазать их растительным маслом. Оказывается, что таким способом вылечить ожог невозможно. Можно только навредить и продлить период выздоровления. В этой статье Вы узнаете, как лечат ожоги врачи и что советует в таком случае народная медицина. Перед тем, как использовать какие-либо народные рецепты, посоветуйтесь с лечащим врачом, особенно если речь идет о серьезных поражениях.

Первая часть информации имеет отношение к лечению обширных ожогов третьей и более степени. Все манипуляции проводятся в больнице или ожоговом центре.

В первую очередь пострадавшему дают противошоковые препараты и обезболивающее лекарство. Затем рану надо аккуратно очистить от кусочков одежды, обрывков пузырей и кусочков кожи. Если не очистить рану от остатков жидкости пузыря, то в ней очень хорошо размножаются микробы, кроме этого при ожогах третьей степени жидкость мешает заживлению раны. Особое внимание уделяется ожогам на ладонях и ступнях, это связано с тем, что кожа на этих частях тела более плотная. После обработки на рану накладывается повязка с противомикробной пропиткой. Можно применять эластичные бинты, но с большой аккуратностью, чтобы не сдавливать ткани. Особенно удобны эластичные повязки на руках и ногах.

Лечение ожоговых ран может быть открытым, которое осуществляется без повязок и закрытым. Какой именно метод выбирать зависит от конкретного поражения. Оба эти метода применяются на равных, и нельзя сказать, что какой-то из них в чем-то лучше другого.

Если применяется открытый способ, то рана высушивается при помощи различных препаратов. Наличие жидкости создает отличную среду для развития микробов. Для высушивания применяют свертывающие препараты, например, раствор марганцовки.

Иногда применяется оперативное вмешательство. Это либо иссечение струпов, либо пересадка кожи. В особо тяжелых случаях применяют удаление конечностей.

В том случае, если пострадало более десяти процентов поверхности тела, то для скорейшего заживления ран необходимо восстановить в организме нормальное количество влаги, белков и физиологических жидкостей. Это позволит нормализовать работу основных систем и органов.

При обширных ожогах нередко наблюдается интоксикация организма, в некоторых случаях осложненная заражением крови. И в подобных случаях также обязательно нормализовать водный баланс организма. Если не обеспечить этого, то не смогут проходить обменные процессы.

Если ожоговая рана инфицирована, что иногда случается, то в первую очередь ее необходимо очень хорошо обрабатывать. Если пузыри очень плотные, то они вскрываются. Полезно делать ванночки с лечебными растворами. Кроме этого часто применяется физиотерапия, а точнее обработка ран ультрафиолетом, озоном. В виде инъекций или орально прописывают антимикробные и снимающие воспаление лекарства.

Если ожоги достаточно серьезные либо поражены органы пищеварения, больного кормят специальными методами, через зонды. Но при очень обширных ожогах больной может потерять почти четверть своего веса. Процент потери веса зависит от общего состояния организма больного, работы его иммунитета.

Теперь о менее серьезных случаях, о таких ожогах, которые обычно лечат в домашних условиях.
Возьмите сырую картошку, натрите ее на мелкой терке. Наложите на пораженное место и сверху неплотно оберните тряпочкой. Держать можно до тех пор, пока картошка холодная.

Сделайте крепкую заварку любого сорта чая. Охладите ее до температуры холодильника. Смачивайте заваркой бинты на пораженных местах. Старайтесь не давать бинтам подсохнуть. Если проводить процедуру около полутора недель, то ожоги хорошо заживают.

Возьмите столовую ложку цветов зверобоя, смешайте с двумя столовыми ложками любого растительного масла. Подержите три недели в темном месте. После этого отожмите, жмых можно выбросить, а масло применяйте для обработки ожогов. Причем это средство хорошо помогает и при обширных ожогах. Использовать надо в виде компрессов.

Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

источник

Лечение ожогов является весьма непростой задачей. Особые сложности возникают при обширных глубоких ожогах. Для оказания квалифицированной помощи таким пострадавшим нужны специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериаль-ной средой, возможность проведения различных модификаций кожной пластики и массивной инфузионной терапии. В связи с этим лечение пострадавших с глубокими ожогами проводится в специализированных ожоговых центрах. Именно это позволило добиваться положительных результатов даже при ожогах 50-60 % поверхности тела.

(1) ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Первая помощь чаще всего оказывается немедицинскими работниками. От того, насколько быстро и правильно она была осуществлена, в значительной мере зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и жизнь больного.

Порядок действий при оказании первой помощи: Прекратить действие термического агента на кожу. Пострадавшего нужно вынести из огня, снять с поверхности раскаленные предметы и т. д. Чем быстрее это сделать, тем меньше будет глубина ожога. Охладить обожженные участки. Даже после устранения термического агента повреждение тканей продолжается. Это связано с действием нагретых до высокой температуры самих обожженных тканей, поэтому охлаждение — обязательный компонент оказания первой помощи. Оно достигается с помощью пузыря со льдом или холодной воды. Воздействие проводится в течение 10-15 минут. Наложить асептическую повязку. Аккуратно срезают одежду с обожженных частей тела и накладывают асептическую повязку с целью профилактики вторичного инфицирования. На лицо повязку не накладывают, его обрабатывают вазелином. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При возможности применения медикаментов при ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2% — 1,0) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пострадавших необходимо согреть: их укутывают, дают выпить теплый чай, полезно также обильное щелочное питье.

После оказания первой помощи необходимо как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение.

(2) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Выбор метода лечения определяется глубиной поражения.

Консервативное лечение является единственным и окончательным методом только при поверхностных ожогах, которые заживают в сроки от 1-2 до 4-6 недель.

При глубоких ожогах, как правило, необходимо оперативное восстановление погибшего кожного покрова, а местное консервативное лечение в этом случае является важным этапом предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

а) Туалет ожоговой поверхности

Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны (иногда эту манипуляцию неправильно называют первичной хирургической обработкой).

Эта процедура выполняется у пострадавших с ограниченной поверхностью повреждения без признаков шока. Проводится она щадяще, с соблюдением правил асептики после введения наркотических анальгетиков или под наркозом.

Процедура заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают — он прилипает к раневой поверхности, способствует уменьшению болей и становится своеобразной биологической повязкой, обеспечивающей благоприятные условия для эпителизации раны.

Дальнейшее лечение проводится либо закрытым способом (под повязкой), либо открытым. Возможно сочетание этих способов.

б) Консервативное лечение

Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом.

При выборе способа лечения учитывают площадь и глубину поражения, локализацию зоны повреждения, возраст больного, сопутствующие заболевания, а также возможности и техническую оснащенность лечебного учреждения. Основным в настоящее время является закрытый способ лечения.

Основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.

При ожогах I степенина поврежденную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней, смена повязки, как правило, не производится.

Прн ожогах II степенипосле первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязки производится через 2-3 дня. Если развивается гнойное воспаление, производится дополнительный туалет раны — удаляются пузыри и и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота).

При ожогах Шастепени осуществляется туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывается повязка. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа — при этом рана быстрее эпителизируется, меньше выражена интоксикация.

Если пораженный участок предстацлен сухим струпом светло-коричневого цвета, накладывается сухая повязка. Если струп мягкий, бело-серого цвета — используется влажно-высыхающая повязка с антисептиком для подсушивания поверхности ожога.

На 2-3 неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом, или обожженными глубокими слоями дермы. В зоне неэпителизированных участков может отмечаться серозно-гнойное отделяемое. При этом используются влажно-высыхающие повязки. По ликвидации гнойного процесса для ускорения заживления используют мазевые повязки. Окончательная полная эпителизация завершается через 3-4 недели. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.

При глубоких ожогах (Шб и IV степени)местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей.

Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.

Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками. В частности, используют мафенид (сульфамилон гидрохлорид), который может диффундировать через омертвевшие ткани и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкожной клетчатке.

Широко применяются препараты нитрофуранового ряда (фурацилин), кислоты (борная кислота), органические йодсодержащие препараты (йодопирон), диоксидин.

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескровная некрэктомия: удаляются участки размягченного струпа, где он легко отходит от подлежащих тканей.

Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяется некролитическая терапия. Ее начинают с 6-8 дня после ожога, когда наступает четкая демаркация (возможно использование метода на площади не более 7-10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключается в использовании протеолитических ферментов и химических неполитических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.

Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую активность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные ткани. Активность ее действия 8-12 часов.

Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь (действующее начало — салициловая кислота). Через 48 часов после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой применяется и бензойная кислота, обладающая сходным эффектом, но менее токсичная. Оба препарата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.

После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. В этом периоде рекомендуется чередовать лечение антисептическими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывает УФ-облучение, гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, стихает отек и другие воспалительные явления, активно идет краевая эпителизация. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение — кожная пластика

Читайте также:  Осложнение на почки при ожогах

Преимущества закрытого способа:

повязка защищает раны от вторичного инфицирования, трав-матизации, переохлаждения,

уменьшается испарение воды из раны,

используются медикаментозные средства, подавляющие рост бактерий и способствующие эпителизации раны,

■ без повязки невозможно транспортировать больного. Недостатки закрытого способа:

явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей,

трудоемкость и большой расход перевязочного материала.

При открытом способе лечения основной задачей является быстрое образование сухого струпа, являющегося как бы биологической повязкой (препятствует попаданию инфекции и способствует эпителизации дефекта).

Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФ-облу-чения, возможно использование некоторых коагулирующих белки веществ.

Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой теплый воздух (26

28°С), Обработку повторяют 2-3 раза в день. Таким образом на раневой поверхности формируется сухой, струп.

В последние годы отрытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды — в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30-34°С воздуха. В течение 24-48 часов формируется сухой струп, уменьшается интоксикация, ускоряется эпителизация.

Другой модификацией этого способа является лечение в боксиро-ванных палатах с установленными в них источниками инфракрасного облучения и воздухоочистителем. Инфракрасные лучи проникают в глубокие ткани, умеренно прогревая их, что ускоряет формирование сухого струпа.

Существенному прогрессу при лечении особенно открытым способом способствовало введение в клиническую практику специальных кроватей на воздушной подушке. У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожженных участков.

Открытый метод используется в основном при ожогах лица, шеи, промежности — в тех местах, где повязки затрудняют уход. При этом обожженную поверхность смазывают вазелином или мазью с антисептиками (синтомициновая, фурацилиновая) 3-4 раза в день, в течение суток 2-3 раза проводят туалет носовых ходов, слуховых проходов. Особое внимание уделяют уходу за глазами.

Преимущества открытого способа:

позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей,

создаются условия для постоянного наблюдения за изменениями ожоговой раны и эффектом лечения,

■ экономия перевязочного материала. Недостатки открытого способа:

значительно большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность,

■ необходимо специальное оснащение: камеры или каркасы для создания теплого сухого воздуха, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой абактериальной средой и пр. Оба метода лечения (закрытый и открытый) имеет определенные преимущества и недостатки, их не следует противопоставлять друг другу. Необходимо в каждом случае выбирать лучший способ или использовать их сочетание.

Хирургическое лечение применяется при глубоких ожогах (Шб и IV степени) и является обязательным, так как восстановление кожного покрова является главным условием излечения от ожога.

Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента травмы, от локализации ожога и общего состояния пострадавшего. От того, насколько правильно определены показания к операции и выбран метод восстановления кожного покрова, зависит исход и продолжительность лечений.

В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического лечения:

Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственной кожи больного или временным наложением алло- (гетеро-) трансплантата или синтетической кожи до момента аутодермопластики.

Отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и отторжения струпа.

Показанием к ее применению является формирование плотного циркулярного ожогового некроза, который как панцирем охватывает конечности, грудную клетку и вызывает нарушение кровообращения или дыхания.

Некротомию выполняют без дополнительного обезболивания. Она заключается в рассечении струпа на всю глубину до появления капель крови. При правильном выполнении края разреза расходятся. Обычно выполняют несколько параллельных разрезов в продольном направлении.

Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта

Длительность самопроизвольного отторжения некротических масс и заживления ожоговой раны в зависимости от локализации и глубины ожогов составляет 21-35 дней и более.

В этот период велика опасность развития различных осложнений, связанных с плазмопотерей, интоксикацией организма и развитием инфекции. Поэтому при раннем определении глубокого поражения следует использовать принцип раннего освобождения ожоговой раны от некротизированной ткани и возможно раннего закрытия дефекта трансплантатом кожи.

Кроме того, раннее удаление струпа уменьшает химические факторы воспаления, предотвращает образование незрелого коллагена, ответственного за развитие ожоговых рубцов.

Удаляется некротическая ткань — основная причина интоксикации и почва для развития патогенной микрофлоры.

Снижается уровень плазмопотери.

Существенно укорачивается течение ожоговой болезни, предотвращается развитие ее осложнений, ускоряются сроки заживления ран и сроки госпитализации.

Ранняя активизация больного, что улучшает его общее состояние.

Отпадает необходимость частых болезненных перевязок.

Уменьшается возможность развития грубых рубцов.

Ранняя некрэктомия является большим оперативным вмешательством. Ее выполнение сопряжено с опасностью длительной анестезии, обильной кровопотери. Наиболее целесообразно проводить раннюю не-крэктомию в сроки от 3 до 5 дней. В это время происходит васкуляри-зация в зоне поражения, поэтому слишком раннее иссечение может привести к тому, что будут удалены глубжележащие ткани, в которых кровообращение может восстановиться. После 5-6 суток обычно начинается развитие инфекции, что затрудняет применение оперативного вмешательства.

Существует два способа удаления омертвевшей ткани:

тангенциальный (послойный) — ткани рассекаются до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляют поверхностные слои,

одномоментный — сразу иссекаются ткани до заведомо жизнеспособных.

После некрэктомии необходимо произвести закрытие раневого дефекта. В редких случаях при локальных ожогах удается наложить швы или закрыть дефект с помощью пластики местными тканями. В основном применяют свободную кожную пластику или пластику на сосудистой ножке.

Показания к ранней некрэктомии:

Ожоги всей толщины кожи с площадью 10-20%, когда ресурсы здоровой кожи достаточны для одномоментной аутопластики.

Ожоги у пожилых людей, когда только оперативное лечение может предотвратить летальный исход.

Ожоги кисти, при которых крайне необходимо снизить возможность формирования грубых рубцов.

Тяжелые сопутствующие поражения центральной нервной системы, печени, почек.

■ Распространенные ожоги кожи лица и шеи с поражением органов дыхания.

■ . Массивная раневая инфекция.

В настоящее время большинство комбустиологов считает раннюю не-крэктомию с аутодермопластикой методом выбора при лечении глубоких ожогов.

Отсроченная кожная пластика

Метод применяется после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение кожной пластики возможно тогда, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной микрофлоры, что можно подтвердить стерильностью посева с поверхности раны. Обычно целесообразно выполнять кожную пластику через 2-4 недели после получения ожога.

Данная методика более щадящая, менее травматичная. Отрицательными ее моментами являются: длительность лечения, развитие интоксикации и инфекционных осложнений, связанных с периодом отторжения некротических тканей, а также существенная плазмопотеря.

Кожная пластика — древнейший раздел хирургии. Из древности дошли до нас индийская пластика носа, итальянская пластика и др.

В настоящее время в закрытии ожоговых ран применяются следующие способы:

пластика местными тканями,

свободная кожная пластика,

пластика лоскутом на питающей ножке,

применение культивированных аллофибробластов,

временное биологическое закрытие дефекта.

Пластика местными тканями При ожогах применяется редко. Ее можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Возможно произвести мобилизацию краев раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками) и другие хирургические приемы (рис. 14.6).

Свободная кожная пластика

Является основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует.

Существует два метода свободной пластики: пересадка кожного лоскута на всю толщину и пересадка расщепленного кожного лоскута.

Пересадка кожного лоскута на всю толщину

При этом методе в донорском месте не

остается эпителиальных элементов И са- Взятие расщепленного лоскута кожи

мостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тканей. Это ограничивает показания к использованию метода (можно подготовить лишь небольшой лоскут и закрыть незначительную по площади раневую поверхность).

Пересадка расщепленного кожного лоскута

При ожогах, когда нужно закрывать раневые поверхности большой площади, этот метод получил наибольшее распространение.

Для пересадки с донорского места (обычно используется передне-наружная поверхность бедра, голени, боковая поверхность живота) берут лоскут кожи толщиной 0,4-0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживляется на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи, идет самостоятельная эпителизация. Таким образом можно использовать достаточно большие по площади лоскуты и закрывать ими обширные дефекты. Более того, при глубоких ожогах (более 20% поверхности тела) можно закрывать дефекты в несколько приемов, повторно забирая лоскуты с тех же донорских мест после их эпителизации. Для увеличения возможной площади взятые кожные лоскуты перфорируют с помощью специальных аппаратов (так называемые сетчатые лоскуты), что позволяет растянуть их и занять в несколько раз большую поверхность.

Для забора кожи можно использовать острое лезвие (метод Тирша), но в последние десятилетия применяют различные виды дерматомов — аппаратов, позволяющих точно дозировать толщину забираемого лоскута (рис. 14.7). Автором первого отечественного дерматома, используемого многие годы, был М. В. Колокольцев.

Пластика лоскутом на питающей ножке

Пластика лоскутом с сохраненным кровоснабжением позволяет использовать участки кожи вместе с подкожной клетчаткой с высокой степенью их приживляемое™. Такие лоскуты обладают повышенной механической прочностью и позволяют добиться наилучших косметических результатов. Обычно применяются при небольших по площади повреждениях.

(4) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ)

Основным звеном патогенеза ожоговой болезни является гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы общей терапии являются подчиненными. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периоде, предупредить или устранить возникшие осложнения.

Можно выделить следующие компоненты общего лечения при ожогах:

предупреждение и лечение инфекционных осложнений.

а) Борьбас болью

В зависимости от площади и глубины ожогов применяются следующие методы обезболивания:

создание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок,

таблетированные ненаркотические анальгетики,

парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седа-тивных препаратов, нейролептиков,

б) Лечение ожогового шока

Лечение ожогового шока проводится по общим правилам противошоковой терапии, но имеются и некоторые особенности, связанные с его этио-патогенезом.

Порядок первичных манипуляций должен быть следующим:

обеспечение проходимости дыхательных путей,

катетеризация центральной вены и начало инфузии,

наложение повязок на обожженные поверхности,

катетеризация мочевого пузыря,

Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на устранение боли, поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии, компенсацию плазмопотери и коррекцию функции поврежденных органов.

Борьбас больюосуществляется применением наркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами и седативными средствами. Высокоэффективны новокаиновые блокады. При выраженном психомоторном возбуждении используются нейролептики (дропери-дол), оксибутират натрия.

Поддержание системной гемодинамикивключает устранение гипово-лемии, применение вазопрессоров и улучшение сердечной деятельности.

Для устранения гиповолемии необходимо введение жидкости. При ожоговом шоке наиболее эффективны препараты крови (плазма, альбумин, протеин), кровезамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин). При ожоговом шоке I—II степени сохраняется всасывательная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, поэтому растворы можно вводить дозированно через желудочный зонд и сочетать с инфу-зионной терапией.

При тяжелом и крайне тяжелом шоке, когда артериальное давление резко снижено, для его поддержания выше 90мм рт. ст. применяют кор-тикостероидные гормоны (преднизолон — 60-180мг) и препараты инот-ропного действия, такие как допамин. Допамин улучшает сократимость миокарда, увеличивает сердечный выброс и повышает тонус периферических сосудов. Кроме того, он способствует улучшению перфузии почек.

Дополнительно вводят кардиотонические средства, а по показаниям и сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).

Улучшение тканевой и органной перфузииподразумевает коррекцию органного кровотока и реологических свойств крови.

Улучшению органного кровотока, прежде всего в почках, способствует применение эуфиллина и допамина. Для улучшения микроциркуляции используют ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал), подавляющих активность кининовой системы.

Для коррекции реологических свойств крови применяют средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы (реополиглюкин), а также используют низкие дозы гепарина, который вводится сразу после поступления пострадавшего, так как необходимо предупредить тромбообразо-вание. Возможно применение дезагрегантов (трентал, курантил).

Компенсация плазмопотери.Препаратами выбора являются плазма (СЗП) и альбумин. Введение белковых растворов целесообразно начинать через 12-16часов после начала инфузионной терапии, когда повышение сосудистой проницаемости становится менее выраженным и наступает некоторое уравновешивание внутри- и внесосудистых секторов.

При коррекции функции поврежденных органовв фазе шока речь прежде всего идет о дыхательной системе.

Наибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей. При этом возможно как развитие ожога слизистой дыхательных путей, так и воздействие на организм ядовитых продуктов горения.

При явлениях дыхательной недостаточности необходимо обеспечить дыхание увлажненным кислородом, а по показаниям произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ. При ожоге дыхательных путей вследствие нарастания отека возможно развитие асфиксии. В таких случаях необходимо выполнить трахеостомию.

в) Лечение острой токсемии

Во второй фазе ожоговой болезни общее лечение складывается из следующих компонентов:

лечение острой почечной недостаточности,

При инфузионной терапиинеобходимо восполнить ОЦК, потерю белков и электролитов плазмы.

Планируя инфузионную терапию, необходимо определить объем вливаемой жидкости, скорость инфузии и соотношение различных компонентов.

Ориентировочный объем инфузионных средств, необходимых пациенту, определяют по различным формулам (Эванса, Брока и др.).

Например, объем инфузионной терапии в 1 сутки должен быть равен: 1 мл * массу тела (в кг) * площадь ожогов (II—IV степени в %)

При этом половину суточного объема переливают в первые 8 часов, а на 2-3 сутки объем инфузии сокращают в 2-3 раза.

Для восполнения ОЦК переливают кристаллоидные и коллоидные растворы (обычно в соотношении 2 : 1). Потеря белка восполняется натив-ной плазмой и белковыми препаратами (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, смеси аминокислот).

Восполнение энергетических затрат обеспечивается внутривенным введением растворов глюкозы и жировых эмульсий (интралипид, липо-фундин).

Нормализация водно-электролитного баланса обеспечивается инфу-зией кристаллоидных растворов с учетом содержания натрия и калия в плазме и моче.

Учитывая высокую частоту развития анемии, всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела показаны гемотрансфузии. Обычно кровь переливают по 250-500 мл 2-3 раза в неделю.

Эффективность инфузионной терапии контролируется по клиническим данным, величине центрального венозного давления, уровню гема-токрита, почасовому и суточному диурезу.

Дезинтоксикационная терапиязаключается в переливании большого количества кристаллоидных растворов, введении альбумина, плазмы, а также кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан и пр.).

Кроме того, при выраженной токсемии необходимо применение экстракорпоральных методов детоксикации: плазмафереза и гемосорбции.

Лечение острой почечной иедостаточности.Для борьбы с олиго- или анурией кроме инфузии низкомолекулярных коллоидных растворов и переливания плазмы показано раннее введение осмотических диуретиков (маннитол).

Маннитол способствует увеличению ОЦК, улучшает почечный кровоток, препятствует окклюзии почечных канальцев. Осмотические диуретики необходимо назначать только после восполнения ОЦК. В дополнение к ним при стабильной гемодинамике для поддержании адекватного диуреза используется лазикс.

Коррекция ацидоза.При обширных ожогах практически всегда развивается ацидоз. Чаще всего он бывает метаболическим, компенсированным легочной функцией. При поражении органов дыхания он становится декомпенсированным и требует введения 4-5% раствора бикарбоната натрия, или ТРИС-буфера.

Читайте также:  Солкосерил гель при солнечных ожогах

г) Предупреждение и лечение инфекционных осложнений

Предупреждение развития инфекционных осложнений является залогом успешного лечения распространенных глубоких ожогов.

Профилактика инфекционных осложнений осуществляется по двум

стимуляция иммунной системы.

Антибактериальная терапия.Назначение антибиотиков обязательно всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела. Антибактериальную терапию назначают спервых суток после получения ожога.

Используют препараты широкого спектра. Препаратами выбора являются цефалоспорины II поколения (цефуроксим).

Стимуляция иммунной системы.Стимулирующим эффектом обладает переливаемая плазма и другие препараты крови. Для повышения резистентности организма применяют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином (1мл/сутки в течение 7-10 дней), пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой в течение 2-3 недель) и у-глобулином (5-7 дней), витаминотерапию. В последнее время суспехом используется введение ронколейкина — рекомбинантного человеческого интерлейкина-2, вызывающего пролифирацию лимфоцитов и стимуляцию как клеточного, так и гуморального иммунитета. Препарат вводят внутривенно дозе 0,5-1,0 млн. ед. на 400 мл физиологического раствора. Осуществляют 2 инфузии через день.

Так как при ожогах образуются широкие входные ворота для инфекции, обязательным является проведение экстренной специфической профилактики столбняка (см. главу 12).

В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург и др.) лечение пострадавших осуществляется в ожоговых центрах. Наличие таких особых подразделений лечебно-профилактических учреждений необходимо в связи с огромным значением поддержания в палатах определенного микроклимата (теплый и сухой воздух), асептических мероприятий, соответствующего медикаментозного обеспечения (большое количество препаратов крови, плазмы, белковых препаратов, антибиотиков, специальных водорастворимых и кератолитических мазей и пр.), опыта и навыков персонала по проведению перевязок и различных способов кожной пластики.

В настоящее время при современном уровне медицинской технологии, при использовании новых препаратов в условиях специализированных центров с помощью высококвалифицированных специалистов удается справиться с серьезными ожогами значительной глубины и площади, которые еще недавно считались бесперспективными для лечения.

Дата добавления: 2014-11-20 ; Просмотров: 3721 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение ожогов в стационаре, желательно в ожоговом центре, показано при полном поражении дермы >1 % площади поверхности тела, частичных ожогах дермы >5 % площади поверхности тела, любых ожогов >10 % и поверхностных и глубоких ожогах кистей, лица, стоп и промежности. Госпитализации в большинстве случаев подлежат пострадавшие 60 лет, а также в ситуациях, когда выполнение врачебных рекомендаций в амбулаторных условиях затруднено или невозможно (например, дома трудно обеспечить постоянно возвышенное положение для кистей и стоп). Большинство специалистов считают, что все ожоги, за исключением ожогов I степени площадью 2 % необходимо госпитализировать хотя бы на короткий срок. Поддержание адекватного уровня обезболивания и выполнение двигательных упражнений для пациентов и их близких может быть затруднительным.

Почти 70% госпитализированных обожжённых и подавляющее большинство больных, находящихся на амбулаторном лечении, имеют поверхностные ожоги, поэтому роль местного консервативного лечения ожоговых ран весьма существенна.

Местное лечение ожога следует проводить в зависимости от глубины поражения, стадии раневого процесса, локализации ожогов и др.

Местное лечение ожога начинают с первичного туалета ран. Обрабатывают кожу вокруг ожога при помощи тампона, смоченного 3-4% раствором борной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, затем спиртом. С ожоговой поверхности удаляют инородные тела, обрывки эпидермиса, большие пузыри надрезают, выпускают их содержимое, а эпидермис укладывают на рану. Средние и мелкие пузыри можно не вскрывать. Рану обрабатывают раствором пероксида водорода 3%, орошают антисептиками [хлоргексидин, полигексанид (лавасепт), бензил-диметил-миристоиламино-пропиламмоний (мирамистин) и др.] и закрывают повязкой.

В дальнейшем используют либо открытый, либо закрытый методы лечения. Первый применяют редко, в основном при ожогах таких локализаций, где наложенные повязки могут усложнить уход за больным (лицо, промежность, половые органы). Также открытый метод используют при лечении множественных мелких остаточных ран. Основной способ лечения ожоговых ран — закрытый: наложенная повязка не только предохраняет раны от травматизации, инфицирования извне, загрязнения и испарения с её поверхности воды, но и служит проводником различных средств патогенетического воздействия на раны. Следует иметь в виду, что эти два метода можно применять одновременно. Недостатки закрытого метода — трудоёмкость и болезненность перевязок, большой расход перевязочного материала. Несмотря на то что открытый метод лишён этих минусов, он не нашёл широкого применения в практической комбустиологии.

При лечении ожогов II степени используют эмульсии или мази [с хлорамфениколом (синтомициновая эмульсия) 5-10%, нитрофуралом (фурацилиновая мазь) 0,2%, гентамицином (гентамициновая мазь) 0,1%, хлорамфениколом/ диоксометилтетрагидропиримидином (левомеколь), диоксометилтетрагидропи-римидином/сульфодиметоксином/тримекаином/хлорамфениколом (левосин), бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмонием (мирамистиновая мазь), сульфадиазин (дермазин), сильвацин и др.]. Нередко повязка, наложенная при первичном обращении пациента, оказывается последней: заживление ожогов II степени наступает в сроки от 5 до 12 дней. Даже при нагноении подобных ожогов полноценную их эпителизацию наблюдают после 3-4 перевязок.

При ожогах IIIА степени в первой фазе раневого процесса применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков [растворы нитрофурала (фурацилина) 0,02%, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония (мирамистина) 0,01%, хлоргексидина, полигексанид (лавасепт) и др.]. После отторжения некротических тканей переходят на мазевые повязки (как при ожогах II степени). Активизации репаративных процессов способствуют физиотерапевтические процедуры [ультрафиолетовое облучение (УФО), лазеро-, магнитолазеротерапия и др.]. Ожоги IIIА степени эпителизируются в сроки от 3 до 6 нед, иногда оставляя после себя рубцовые изменения кожи. При неблагоприятном течении раневого процесса в редких случаях при наличии у пациента тяжёлой сопутствующей патологии (сахарный диабет, атеросклероз сосудов конечностей и др.) заживления ран не происходит. В таких ситуациях прибегают к оперативному восстановлению кожного покрова.

Местное лечение глубоких ожогов преследует цель быстрейшей подготовки их к конечному этапу — свободной пересадке кожи и зависит от фазы раневого процесса. В период воспаления и нагноения следует принимать меры для перевода влажного некроза в сухой струп. С целью подавления микрофлоры в ране и отторжения нежизнеспособных тканей применяют влажно-высыхающие повязки с антисептиками и антибактериальными препаратами, используемыми при лечении гнойных ран [растворы нитрофурана (фурацилина) 0,02%, бензилдиметил-миристои-ламино-пропиламмония (мирамистина) 0,01%, хлоргексидина, полигексанид (лавасепт), водные препараты йода]. В этой фазе раневого процесса не следует применять мази на жировой основе ввиду их гидрофобности. Напротив, широкое применение при лечении глубоких ожогов в воспалительно-деструктивной фазе находят водорастворимые мази [хлорамфеникол/диоксометилтетрагидропиримидин (левомеколь), диоксометилтетрагидропиримидин/сульфодиметоксин/три-мекаин/хлорамфеникол (левосин), стрептолавен].

Перевязки выполняют через день, а при обильном нагноении — ежедневно. Во время перевязок выполняют этапные некрэктомии — по мере отторжения иссекают нежизнеспособные ткани по краям раны. При частой смене повязок можно добиться уменьшения нагноительного процесса и бактериальной обсеменённости. Это имеет большое значение для предупреждения инфекционных осложнений и подготовки ран к пересадке кожи: чем активнее местное лечение, тем раньше возможно оперативное восстановление утраченного кожного покрова.

В последнее время для местного лечения глубоких ожогов применяют ряд новых препаратов. Мазь стрептолавен пока не нашла широкого применения в практике, однако первый опыт её использования показал достаточно высокую эффективность. Она обладает сильным кератолитическим действием за счёт входящего в её состав фермента растительного происхождения ультрализина и выраженным антимикробным эффектом бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония. Применение стрептолавена способствует раннему формированию сухого струпа, снижению микробной обсеменённости и, как результат, более быстрой (на 2-3 дня) в сравнении с традиционными средствами готовности ран к аутодермопластике.

Для борьбы с синегнойной палочкой применяют растворы гидроксиметилхи-ноксилиндиоксида (диоксидина) 1%, полимиксина М 0,4%, водный раствор мафенида 5%, раствор борной кислоты 3%. Местное применение антибиотиков не нашло широкого применения в связи с быстрой адаптацией к ним патогенной микрофлоры и возможной аллергизацией медицинского персонала.

Для стимуляции репаративных процессов в ожоговой ране и с целью нормализации нарушенного метаболизма в тканях применяют вещества с антиоксидантными свойствами [растворы диоксометилтетрагидропиримидина (метилурацила) 0,8%, димеркаптопропансульфоната натрия (унитиола) 0,5%]. Их использование способствует ускоренному очищению ран от некротических тканей и быстрому росту грануляций. Для стимуляции восстановительных процессов параллельно назначают производные пиримидина (пентоксил 0,2-0,3 г внутрь 3 раза в день). Они стимулируют гемопоэз, оказывают анаболическое действие.

Кератолитические (некролитические) средства и протеолитические ферменты имеют большое значение в подготовке раневого ложа после глубоких ожогов к свободной пересадке кожи. Под действием кератолитических средств в ранах усиливается воспалительный процесс, повышается активность протеолитических ферментов и ускоряется демаркация струпа, что позволяет удалить его целым пластом. Для этих целей широко используют салициловую кислоту 40% (салициловая мазь) или сложные мази, в состав которых входят салициловая и молочная кислоты. Мазь наносят на сухой струп тонким слоем (2-3 мм), сверху накладывают повязку с антисептическим раствором или индифферентной мазью, которую меняют через день. Отторжение струпа происходит через 5-7 дней. Применение мази возможно не ранее 6-8 дня после травмы при условии формирования чёткой демаркации струпа. Не следует накладывать мазь на площади более 7-8% поверхности тела, поскольку под её действием усиливается воспалительный процесс, а вместе с ним и интоксикация. По этой же причине не используют мазь при общем тяжёлом состоянии больного, сепсисе, влажном струпе. В настоящее время применение кератолитических средств находит все меньше сторонников среди специалистов. Это обусловлено расширением показаний к ранним радикальным некрэктомиям, выполнение которых исключает использование кератолитических средств.

При лечении глубоких ожогов чаще применяют ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, панкреатин, дезоксирибонуклеаза, стрептокиназа и др.). Их действие основано на расщеплении и разложении денатурированного белка, расплавлении нежизнеспособных тканей. Ферменты не действуют на плотный струп. Показания для их применения — наличие остатков нежизнеспособных тканей после некрэктомий, гнойно-некротический налёт на грануляциях. Протеолитические ферменты используют как присыпку на предварительно увлажненную изотоническим раствором натрия хлорида рану или в виде растворов 2-5%. В настоящее время широкое применение нашли протеолитические ферменты, иммобилизированные на целлюлозной матрице, растворимых пленках и других материалах. Преимущество таких средств — их пролонгированное действие, исключающее необходимость ежедневной смены повязок, и несомненное удобство применения.

После развития грануляций и очищения ран от остатков некротизированных тканей с целью подготовки к аутодермопластике повязки чередуют с антисептическими растворами и мазями на водорастворимой основе в зависимости от состояния раневого ложа. При недостаточном развитии и плохом состоянии грануляций применяют мазевые повязки, при большом количестве гнойного отделяемого — повязки с антисептиками; при избыточном росте грануляций — глюкокортикостероидные препараты [гидрокортизон/окситетрациклин (оксикорт), триамцинолон (фторокорт)]. После их применения состояние грануляционной ткани заметно улучшается: грануляции уплощаются, сравниваются с уровнем окружающей кожи, становятся ярко-красными; уменьшается количество отделяемого, исчезает мелкая зернистость, активизируется краевая и островковая эпителизация.

Возлагавшиеся 20-25 лет назад большие надежды на метод открытого лечения обожжённых в условиях регулируемой абактериальной среды из-за сложности и громоздкости оборудования себя не оправдали. Этот метод путём строгой изоляции больного или поражённой части тела в специальных камерах для постоянного воздействия на ожоговую поверхность подогретого стерильного и многократно сменяющегося воздуха способствовал формированию сухого струпа, уменьшению воспаления и микробной обсеменённости, сокращению сроков эпителизации поверхностных ожогов и сроков предоперационной подготовки. Вместе с этим за счёт уменьшения интоксикации улучшалось общее состояние пострадавших.

При наличии недостаточно зрелых грануляций положительное влияние на раневой процесс оказывают УФО, использование ультразвука и лазерного облучения. Эти методы способствуют оживлению грануляционного покрова. Применение сеансов гипербарической оксигенации также может оказать благоприятное действие на раневой процесс, при этом уменьшаются боли в ранах, наблюдается активный рост полноценных грануляций, краевая эпителизация; лучше результаты приживления свободных кожных аутотрансплантатов.

В последние 15-20 лет в практику лечения тяжелообожжённых прочно вошли специальные флюидизирующие кровати — клинитроны. Они наполнены микросферами, которые под действием потока подогретого воздуха находятся в постоянном движении. Помещённый в такую кровать (закрытую фильтрующей простынёй) пациент находился в «подвешенном состоянии». Подобные устройства незаменимы при лечении больных с циркулярными ожогами туловища или конечностей, в них ликвидировано давление тяжести тела на раневую поверхность, что позволяет избежать влажных некрозов, а после выполнения аутодермопластики способствует хорошему приживлению аутотрансплантатов. Однако в связи с высокой стоимостью кроватей-клинитронов и комплектующих к ним (микросферы, диффузоры, фильтрующие простыни), сложностью их профилактики и ремонта они доступны лишь крупным ожоговым стационарам.

Восполнение потерь жидкости и лечение системных осложнений проводят столько, сколько этого требует состояние пациента. Необходимый объем жидкости определяют, скорее основываясь на клинических проявлениях, чем по формулам. Основные задачи включают профилактику шока, обеспечение достаточного диуреза, исключение перегрузки жидкостью и сердечной недостаточности. Диурез >30 мл в час (0,5 мл/кг в час) у взрослых и 1 мл/кг в час у детей считают достаточным. Если, несмотря на введение больших доз кристаллоидов, диурез пациента не адекватен, необходима консультация специалистов ожогового центра. Такие пациенты могут ответить на введение смеси, включающей коллоиды. Диурез измеряют при помощи катетеризации мочевого пузыря. Клинические параметры, включая диурез, признаки шока и сердечной недостаточности, регистрируют не реже 1 раза в час.

Рабдомиолиз лечат введением жидкости в количестве, достаточном для обеспечения диуреза 100 мл/ч у взрослых или 1,5 мл/кг в час у детей, с маннитолом в дозе 0,25 мг/кг внутривенно каждые 4-8 ч до исчезновения миоглобинурии. При выраженной миоглобинурии (обычно только при ожогах с обугливанием большой площади кожи или после электрических ожогов током высокого напряжения), поврежденные мышцы обрабатывают хирургически. Большинство устойчивых аритмий исчезают вместе с причинами, их вызвавшими (например, электролитный дисбаланс, шок, гипоксия). Боль обычно купируют внутривенным введением морфина. Дефицит электролитов лечат препаратами кальция, магния, калия или фосфата (РОД Нутритивная поддержка нужна пациентам с ожогами площадью >20 % или лицам пониженного питания. Питание через зонд начинают, как только это становится возможным. Необходимость в парентеральном питании возникает редко.

Спектр действия первичной эмпирической антибиотикотерапии при клинических признаках инфекции в первые

7 сут должен покрывать стафилококки и стрептококки (например, нафциллин). Инфекцию, развившуюся после 7 сут, лечат антибиотиками более широкого спектра действия, покрывающих грамположительные и грамотрицательные бактерии.

В дальнейшем антибиотик выбирают по результатам посева и чувствительности выделенных микроорганизмов.

Для снижения болевых ощущений при оказании первой и неотложной помощи применяют таблетированные анальгетики [метамизол натрия (анальгин), темпалгин, баралгин и др.], можно использовать препараты опиумной группы (морфин, омнопон) или их синтетические аналоги, например тримеперидин (промедол). Показаны аппликации на ожоговую поверхность местноанестезирующих средств [прокаин (новокаин), лидокаин, тетракаин (дикаин), бумекаин (пиромекаин) и др.], эффективные при поверхностных ожогах (но не при поражении IIIБ-IV степени).

Инфузионно-трансфузионная терапия имеет ведущее значение во все периоды ожоговой болезни, от грамотного и своевременного осуществления которой нередко зависит исход тяжёлой ожоговой травмы. Её назначают всем пострадавшим с ожогами площадью более 10% поверхности тела (индекс Франка >30, «правило сотни» >25).

  • восстановление ОЦК;
  • ликвидация гемоконцентрации;
  • увеличение сердечного выброса;
  • улучшение микроциркуляции;
  • устранение нарушений водно-солевого и кислотно-основного равновесия;
  • ликвидация кислородной недостаточности;
  • восстановление функции почек.

Инфузионные среды в лечении ожогового шока должны замещать три компонента — воду, соли и белки, а также удерживаться в сосудистом русле для восстановления ОЦК, сердечного выброса, транспортной функции крови и улучшения обменных процессов. С этой целью применяют синтетические средне- и низкомолекулярные кровезаменители [растворы крахмала, декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), желатин (желатиноль), гемодез], солевые растворы различного состава, препараты крови (нативная плазма, альбумин, протеин). Показания для переливания эритромассы в период шока возникают при сопутствующей кровопотере, обусловленной механической травмой или желудочно-кишечным кровотечением.

Читайте также:  Сливочное масло при ожогах на солнце

Необходимое количество инфузионных сред в период ожогового шока вычисляют по специальным формулам, среди которых наибольшее распространение получила формула Эванса. Согласно этой формуле в первые сутки после травмы вводят:

  • растворы электролитов: 1 мл х % ожога х масса тела, кг;
  • коллоидные растворы: 1 мл х % ожога х масса тела, кг;
  • раствор глюкозы 5% 2000 мл.

Во вторые сутки вводят половину объёма растворов, перелитых накануне.

При ожогах на площади более 50% поверхности тела суточная доза инфузионно-трансфузионных сред остаётся такой же, как и при ожоге 50% поверхности тела.

Перевязки обычно проводят ежедневно. Ожоги полностью очищают, промывая и удаляя остатки антимикробных мазей. Затем рану при необходимости санируют и наносят новый слой местного антибиотика; повязку фиксируют, не сдавливая ткани, во избежание вытекания мази. До исчезновения отека обожженным конечностям, особенно ногам и кистям, придают возвышенное положение, по-возможности, над уровнем сердца.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Операция показана, если заживление ожогов не предвидится в течение 3 нед, что бывает при большинстве глубоких ожогов с частичным поражением дермы и всех ожогов с полным поражением дермы. Струпы удаляют как можно скорее, оптимально в первые 7 сут, что способствует предупреждению сепсиса и обеспечивает условия для ранней кожной пластики, сокращающей срок госпитализации и улучшающей результаты лечения. При обширных, угрожающих жизни ожогах самый большой струп удаляют первым, чтобы скорее закрыть максимум пораженной поверхности. Такие ожоги следует лечить только в ожоговых центрах. Порядок удаления струпов зависит от предпочтений опытного хирурга-комбустиолога.

После иссечения выполняют пересадку кожи, наиболее оптимально расщепленными аутотрансплантатами (кожа пациента), которые считают стойкими. Ауто-трансплантат можно пересадить целым листом (целый кусок кожи) или сетчатым (лист донорской кожи, с множеством маленьких разрезов, расположенных в правильном порядке, позволяющих растянуть трансплантат на большую поверхность раны). Сетчатые трансплантаты используют в тех участках тела, которые не имеют косметического значения при ожогах >20 % и дефиците кожи для пластики. После приживления сетчатого трансплантата кожа имеет бугристый неровный вид, иногда образуются гипертрофические рубцы. При ожогах >40 % и недостаточном запасе аутокожи используют искусственную регенерирующую дермальную пластину. Возможно, хотя и менее желательно, применение аллотрансплантатов (жизнеспособная кожа, обычно взятая у донора-трупа); они отторгаются, иногда в течение 10-14 сут, и, в конечном счете, их приходится заменять аутотрансплантатами.

Оперативное вмешательство — необходимый компонент лечения глубоких ожогов. Только с его помощью можно восстановить утраченный кожный покров и добиться выздоровления больного. Основные применяемые оперативные пособия — некротомия, некрэктомия и дерматомная кожная пластика.

Некротомию (рассечение ожогового струпа) используют в качестве экстренного оперативного вмешательства при глубоких циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки. Её проводят в первые часы после травмы. Показание к выполнению некротомии — наличие плотного сухого струпа, циркулярно охватывающего руку или ногу и нарушающего кровообращение, о чём свидетельствует похолодание и синюшность кожных покровов дистальных отделов обожжённой конечности. Плотный струп на грудной клетке резко ограничивает дыхательную экскурсию и становится причиной дыхательных расстройств. Техника выполнения некротомии: после обработки дезинфицирующими и антисептическими растворами струп рассекают скальпелем. Целесообразно провести несколько продольных разрезов, при этом какого-либо обезболивания не требуется, так как манипуляцию производят на некротизированных тканях, лишённых чувствительности. Некротомию проводят до достижения визуально жизнеспособных тканей (до появления болезненности и капель крови по ходу разрезов); края ран по окончании вмешательства расходятся на 0,5-1,5 см, улучшается кровообращение в поражённых конечностях, увеличивается экскурсия грудной клетки.

Некрэктомия — иссечение омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные. Может быть механической, при которой струп удаляют в операционной при помощи скальпеля, ножниц или дерматома, или химической, когда добиваются удаления некрозов с применением различных химических веществ (салициловая кислота, мочевина и др.).

Нежизнеспособные ткани (ожоговый струп) — причина развития ожоговой болезни и инфекционно-воспалительных осложнений. Вероятность развития осложнений тем больше, чем глубже и обширнее ожог, поэтому раннее удаление струпа обосновано патогенетически. Осуществление его в течение 5 сут после травмы называют ранней хирургической некрэктомией, после — отсроченной. Необходимо помнить о том, что приступать к оперативному удалению некрозов можно только после выведения больного из состояния шока. Оптимальными сроками считают 2-5 сут после ожога. Струп можно удалять полностью до жизнеспособных тканей (радикальная некрэктомия) или частично послойно (тангенциальная некрэктомия). В последнем варианте дном раневого дефекта могут служить и нежизнеспособные ткани. В зависимости от площади удаляемых некрозов некрэктомии подразделяют на ограниченные (до 10% поверхности тела), при которых общее состояние пострадавших в результате операции не страдает, и обширные, когда в силу большой интраоперационной кровопотери развиваются существенные сдвиги в показателях гомеостаза.

Основное препятствие для выполнения ранних радикальных некрэктомий на площадях более 20% поверхности тела — травматичность и большая кровопотеря, достигающая 2-3 л. Такие операции нередко осложняются развитием анемии и операционного шока. По этой причине радикальные некрэктомий выполняют, как правило, на площади не более 20% поверхности тела. Для снижения интраоперационной кровопотери используют ряд приёмов:

  • в предоперационном периоде проводят гемодилюцию, тогда интраоперацион-но теряют относительно меньшее количество форменных элементов крови;
  • при операциях на конечностях используют возвышенное их положение, что уменьшает кровопотерю;
  • применяют инфильтрацию тканей под струпом раствором прокаина (новокаина) с добавлением эпинефрина (адреналина).

Гемостаз во время некрэктомий осуществляют электрокоагуляцией и перевязкой сосудов. Можно иссекать ожоговый струп хирургическим лазером, однако в связи со значительным удлинением времени операции, возможным повреждением глаз персонала и кожи больного отражённым лучом, возможным термокоагуляционным повреждением здоровой кожи хирургические лазеры не нашли широкого применения при оперативном лечении обожжённых. При условии уверенности в радикальности удаления омертвевших тканей, распространённости глубоких ожогов в пределах 10% поверхности тела, образовавшиеся раны целесообразно одномоментно закрыть аутологичными кожными лоскутами.

При более обширных поражениях раны после некрэктомий можно закрывать ксенокожей, мембраной эмбриона, синтетическими заменителями. Между тем наилучшим покрытием в настоящее время считают аллогенную кожу, которую получают от трупов не позднее 6 ч после смерти. Подобная тактика предотвращает инфицирование ран, уменьшает потери с отделяемым белка, воды и электролитов, а также подготавливает раневое ложе к предстоящей аутодермопластике. Разновидность такого лечения — брефопластика — аллопластика с применением тканей мертворождённых плодов или погибших новорождённых. Используют также и амниотическую оболочку. Синтетические раневые покрытия, в отличие от тканей природного происхождения, выдерживают долгое хранение, удобны в использовании, не нуждаются в частой замене. Наиболее эффективными среди них считают «Сиспурдерм», «Омнидерм», «Биобран», «Фолидерм».

При обширных ожогах после стабилизации состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют некрэктомию на другом участке тела. При лечении обширных ожогов всегда соблюдают принцип этапности лечения: последующие этапы иссечения некрозов можно сочетать с кожной пластикой на участке, где струп был удалён ранее. При такой тактике оперативного лечения при благоприятном прогнозе исхода заболевания с целью профилактики возникновения Рубцовых контрактур в первую очередь оперируют функционально активные участки тела (лицо, шея, кисти, области крупных суставов). При наличии глубоких ожогов на площади более 40% поверхности тела полное освобождение от нежизнеспособных тканей нередко заканчивают к исходу 4-5 нед.

Из большого перечня методов восстановления кожного покрова у обожжённых основным и ведущим считают свободную пересадку расщеплённых кожных аутологичных трансплантатов. Для этого используют ручные, электрические и пневматические дерматомы двух основных типов: с возвратно-поступательным и вращательным (роторные) движением режущей части. Их назначение – срезать кожные лоскуты заданной толщины. Иногда их используют также при некрэктомии для удаления струпов. Срезанный лоскут в 3/4 толщины кожи хорошо приживается, последующее сморщивание его незначительно, по внешнему виду он ближе к нормальной, и, кроме того, донорский участок заживает быстро.

Кожные аутотрансплантаты могут прижиться на любой живой ткани — подкожно-жировой клетчатке, фасции, мышце, надкостнице, грануляционной ткани. Оптимальна рана, образовавшаяся после ранней радикальной некрэктомии. Условиями для аутодермопластики в более поздние сроки считают отсутствие в ране признаков воспаления и выраженной экссудации, наличие заметно выраженной каймы надвигающегося к центру эпидермиса. Грануляции должны быть красными или розовыми, не кровоточащими, с умеренным отделяемым и сглаженной зернистостью. При длительном существовании ран, крайне тяжёлом состоянии больных, вызванном ожоговым истощением или сепсисом, грануляции претерпевают ряд изменений: они становятся бледными, вялыми, стекловидными, истончёнными либо гипертрофированными. В этой ситуации следует воздержаться от операции до улучшения состояния больного и воспринимающего ложа. Иногда перед кожной пластикой целесообразно иссечь подобные патологические грануляции, если позволяет состояние больного.

Современные дерматомы позволяют срезать кожные лоскуты практически с любого участка тела, однако при выборе донорских мест следует учитывать множество обстоятельств. В отсутствие дефицита донорских ресурсов кожные лоскуты обычно срезают с той же поверхности тела, на которой находятся гранулирующие раны, подлежащие закрытию. При дефиците донорских ресурсов этим правилом пренебрегают и срезают лоскуты с любого участка тела. В любом случае, в послеоперационном периоде следует предусмотреть такое положение больного, которое бы исключало давление тела на пересаженные трансплантаты и донорские участки. При ограниченных ожогах предпочтительнее срезать лоскуты с передней и наружной поверхности бедер. Наиболее часто при оперативном восстановлении кожного покрова используют кожные лоскуты толщиной 0,2-0,4 мм. Донорские раны в этом случае эпителизируются в течение 10-12 сут. При глубоких ожогах функционально-активных областей (кисти, стопы, шея, лицо, области крупных суставов) целесообразно использовать толстые кожные лоскуты (0,6-0,9 мм). Их срезают с участков тела, где кожа имеет наибольшую толщину (бёдра, ягодицы, спина). В этих случаях донорские раны заживают за 2,5-3 нед. Следует помнить о том, что при заборе толстого лоскута с участка, имеющего тонкую кожу (внутренняя поверхность бёдер, голеней и плеч, живот), донорская рана может самостоятельно не зажить и также потребует пересадки кожи. Как правило, кожные лоскуты не срезают с лица, щёк, области суставов из-за соображений нарушения косметического вида и возможного развития рубцовых контрактур в случае нагноения ран. В практике лечения обожжённых в качестве донорской зоны обычно используют ягодицы, бёдра, голени, спину, живот, плечи, предплечья, грудную клетку и волосистую часть головы.

При обширных глубоких ожогах хирурги сталкиваются с проблемой дефицита донорских ресурсов. В настоящее время её решают с помощью использования «сетчатого трансплантата». Его получают из сплошных лоскутов, пропуская их через специальное устройство — перфоратор. Нанесённые на лоскут насечки разной длины и на разном удалении друг от друга позволяют увеличивать путём растяжения площадь лоскута в 2, 4, 6, а иногда и в 9 раз; и чем меньше коэффициент перфорации, тем быстрее эпителизируются ячейки между перемычками кожи.

Дополнительный метод — повторное использование заживших донорских ран. Подготовить её к повторной эксплуатации обычно удаётся через 2,5-3 нед после первого забора лоскутов. Повторять эту манипуляцию можно до трёх раз, но качество трансплантатов при этом снижается: они становятся менее эластичными, плохо растягиваются, однако не теряют способность к хорошему приживлению.

В настоящее время в стадии изучения находится метод восстановления кожного покрова при помощи микроаутодермотрансплантатов. Суть его заключается в том, что кожный лоскут измельчают на мелкие кусочки размером 1×1 мм. Разместив подобные участки на ране на расстоянии 10 мм друг от друга, можно закрыть рану, превышающую площадь срезанного лоскута в 1000 раз. Метод основан на принципе удлинения линии краевой эпителизации.

Успешно развиваются и биотехнологические методы восстановления кожного покрова — в основном используют различные варианты метода Грина. Этот метод позволяет в относительно короткие сроки вырастить эпителиальные пласты, иногда превосходящие по площади в 10 000 раз размеры исходного кожного лоскута. Есть сообщения об успешном восстановлении кожного покрова на больших площадях при помощи пересадки пластов кератиноцитов. Достигнуты определённые успехи при пересадке аутологичных кератиноцитов при лечении ожогов ША степени и донорских ран, при этом авторы отмечают значительное сокращение сроков эпителизации. Данный эффект объясняют стимулирующим влиянием временно прижившихся кератиноцитов на репаративные процессы в ожоговых ранах.

Применение алло- и ксеногенных клеток различного типа (кератиноциты, фибробласты) представляется более перспективным. Обычно используют многослойные пласты аллогенных кератиноцитов, фибробластов и дермального эквивалента кожи. Аллогенные клетки имеют ряд преимуществ: полученные от живых доноров (во время пластических операций) обладают более выраженным стимулирующим и ростовым эффектом, их можно получать и заготавливать в неограниченном количестве. Трансплантация аллогенных кератиноцитов показана при обширных ожогах IIIА степени, чередующихся ожогов IIIА и IIIБ степени, при тяжёлом состоянии больного с признаками раневого истощения, сепсиса. Наблюдаемый эффект связан с ускорением эпителизации ран из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи, поэтому подавляющее большинство авторов получали положительные результаты при лечении поверхностных ожогов и донорских ран.

Применение аллогенных фибробластов основано на их способности синтезировать многочисленные биологически активные вещества. Обычно культивирование и трансплантацию аллогенных фибробластов осуществляют на плёнке («Биокол», «Карбоксил-П», «Фолидерм») или в составе живого эквивалента кожи (коллагеновый гель с живыми фибробластами и клетками эпидермиса на поверхности). По данным специалистов, их использование существенно ускоряет эпителизацию ожогов IIIА степени и донорских ран.

В последнее время проводят работы по искусственному созданию композиции, подобной полноценной структуре кожи (живой эквивалент кожи, искусственные заменители кожи). Однако следует учитывать, что биотехнологические методы в лечении тяжелообожжённых пока не нашли широкого применения. Кроме того, приводимые в литературе положительные результаты использования клеток и клеточных композиций в основном касаются поверхностных ожогов, значительно меньше публикаций об успешном лечении глубоких ожогов.

Лечение начинают при поступлении, оно направлено на минимизацию образования рубцов и контрактур, особенно на участках кожи с высоким натяжением и частым движением (например, лицо, грудная клетка, кисти, суставы, бедра). Активная и пассивная разработка движений упрощается после спадения первичного отека; разработку проводят 1-2 раза в день до пересадки кожи. После операции упражнения приостанавливают на 5 сут, затем возобновляют. Суставы, пораженные ожогами II и III степени, шинируют в функциональном положении как можно скорее, и держат в таком положении постоянно (за исключением двигательных упражнений) до кожной пластики и заживления.

Амбулаторное лечение включает сохранение поверхности ожогов чистыми и в поддержании пораженной части тела в возвышенном положении, насколько это возможно. Применяют мазевые повязки, которые меняют так же часто, как и в стационаре. Расписание амбулаторных визитов зависит от тяжести ожога (например, для очень маленьких ожогов после первого визита на 1-е сутки, далее каждые 5-7 сут). Во время визита по показаниям выполняют обработку, повторную оценку глубины ожога и необходимости в лечебной физкультуре и кожной пластике. На инфекцию могут указывать повышенная температура тела, гнойное отделяемое, восходящий лимфангоит, боль, усиливающаяся после первых суток, побледнение или болезненная эритема. Амбулаторное лечение приемлемо при небольшом целлюлите у пациентов без сопутствующей патологии от 2 до 60 лет; при других инфекциях показана госпитализация.

источник